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Discusión del caso clínico Dra. Magalí Cavallo. A modo de resumen, nos encontramos frente a un varón, joven, con antecedente de Glomerulopatía Membranosa en Estadio II, diagnosticada por biopsia renal en el año 2007, en contexto de síndrome nefrótico. Realizó tratamiento con esquema de Ponticelli clásico completo (corticoides, Clorambucilo) en 6 meses alternos, hasta el año 2010, cuando abandona y no realiza controles posteriores. El paciente ingresa a nuestra institución por un cuadro de meses de evolución de astenia, hiporexia, decaimiento general, edema bipalpebral bilateral y en miembros inferiores, agregando posteriormente náuseas, epigastralgia y sensación febril. Al examen físico se encontraba normotenso y febril, con palidez generalizada, mucosas semihúmedas, flapping y rueda dentada positivos. Como hallazgos analíticos destacan una anemia normocítica normocrómica de enfermedades crónicas asociada a falla renal, hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, acidosis metabólica severa e hipovitaminosis D. Presenta además: hipoalbuminemia, hiperlipemia, orina completa al azar con proteinuria y cilindros granulosos, y ecografía renal con riñones de morfología, tamaño y espesor corticomedular conservados. Se interpreta el cuadro como Síndrome Nefrótico asociado a insuficiencia renal crónica reagudizada con criterios de hemodiálisis de urgencia, por lo que inicia tratamiento dialítico y tratamiento de posibles complicaciones del síndrome nefrótico. Asociado a esto, presenta además, síndrome febril sin foco claro, con elevación de reactantes de fase aguda, destacando la Procalcitonina de 2.5 ng/ml en ascenso progresivo, sin aislamientos bacteriológicos en cultivos. Se decide iniciar antibioticoterapia empírica cubriendo gérmenes de la comunidad, con Ceftriaxona. Como objetivos de mi discusión me planteo:
Voy a iniciar la discusión basándome en el cuadro actual del paciente: el síndrome nefrótico y la progresión de la falla renal. El SINDROME NEFRÓTICO (SN) traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular (MBG) para las proteínas del plasma. Es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de proteinuria superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 (en la práctica > a 3 gr/24 hs), acompañada de hipoalbuminemia y, en forma secundaria y variable, edemas periféricos, hiperlipidemia severa (colesterol total >385 mg/dL) y lipiduria (1). Todos estos criterios se encontraban presentes en nuestro paciente al momento del ingreso. En la etiología del SN del adulto, el 75 % de los casos son de causa primaria (idiopática), y el 25 % se deberían a causas secundarias (2). La respuesta homeostática a las alteraciones que produce la hipoalbuminemia, la pérdida urinaria de proteínas y factores inmunológicos involucrados, condicionan las complicaciones en el SN , entre las que se destacan: la aterogénesis acelerada, infecciones, hipovolemia, trastornos tromboembólicos e IRA idiopática reversible (3). Analizando las probables causas del SN en nuestro paciente, contamos con el resultado de una biopsia previa con cambios histológicos compatibles con Glomerulopatía Membranosa, por lo que las demás causas de origen primario quedarían descartadas. Voy a volver luego sobre este tema. En cuanto a las causas secundarias, podemos descartar las del grupo de enfermedades metabólicas y genético-familiares (Diabetes, hipotiroidismo, Enfermedad de Graves-Basedow, Amiloidosis, Síndrome Nefrótico familiar, Síndrome de Alport,) ya que nuestro paciente no presenta antecedente de las mismas, y las farmacológicas (Mercurio, sales de oro, Heroína, Rifampicina, Captopril, Litio, Warfarina, Penicilamina, AINES), ya que no refería consumo de dichos fármacos. Las neoplasias , pueden manifestarse con SN en el 5-10% de los casos, principalmente el cáncer de pulmón y colon, el Melanoma, el Mieloma y las Enfermedades Linfoproliferativas. Si bien nuestro paciente presenta anemia de enfermedades crónicas, aumento de reactantes de fase aguda (RFA) y fiebre, considero que esta causa quedaría más alejada, por el tiempo de evolución del cuadro, el resultado de la biopsia previa y la ausencia de otras manifestaciones clínicas en los últimos años. Las enfermedades infecciosas como el HIV, VHB, VHC y la Sífilis fueron descartadas con serologías previas y actuales negativas. A pesar de que nuestro paciente cursa con fiebre y aumento de RFA, considero que el cuadro infeccioso es agudo, y no tendría relación con el origen del SN, pero sí podría relacionarse con la reagudización de la falla renal actual. Las enfermedades autoinmunes (ej.: Sme. de Sjögren, Vasculitis, Colitis Ulcerosa, Crioglobulinemia, Dermatomiositis, Sarcoidosis, Síndrome de Goodpasture, Dermatitis herpetiforme, Enfermedad mixta del tejido conectivo), pueden manifestarse con SN, fiebre y aumento de RFA, pero algunas quedarían más alejadas debido a la baja frecuencia de las mismas, a la ausencia de manifestaciones clínicas características y, a que contamos con el resultado de un laboratorio inmunológico previo normal. Sin embargo, merece especial atención, el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), por los hallazgos en la biopsia renal previa, a la cual me voy a referir a continuación. Para comenzar con el análisis de los hallazgos de la biopsia de nuestro paciente, voy a realizar un breve repaso anatomo-patológico de la unidad glomerular. El glomérulo renal junto con un sistema de túbulos (contorneado proximal, asa de Henle, contorneado distal y colector) forma parte de la unidad funcional del riñón: el nefrón. Cada glomérulo está formado por una red anastomosada de capilares que se originan en la arteriola aferente, rama de las arterias interlobulillares, y confluyen en la arteriola eferente, la cual emerge del glomérulo para formar la red capilar peritubular. Los capilares glomerulares están revestidos por una membrana de filtración glomerular que consta de las siguientes estructuras: una capa de células endoteliales fenestradas; una membrana basal glomerular (MBG) constituida por colágeno (principalmente tipo IV), laminina, proteoglucanos polianiónicos y otras glicoproteínas; otra capa de células epiteliales viscerales (podocitos), con expansiones digitiformes adherentes e incrustadas en la MBG; y una de células mesangiales, que se sitúan entre los capilares (4). Todas estas estructuras regulan la filtración glomerular, permitiendo el pasaje de agua y solutos de pequeño tamaño y discriminando otras moléculas, principalmente proteicas, según su tamaño y carga. Los glomérulos pueden sufrir lesiones por numerosos factores y en el curso de muchas enfermedades sistémicas. Los factores desencadenantes de la lesión glomerular pueden estar mediados por mecanismos inmunitarios: anticuerpos, depósitos de inmunocomplejos in situ o circulantes, inmunidad celular y activación de la vía alternativa del complemento. Las lesiones histológicas glomerulares pueden subdividirse a su vez en: difusas , cuando afectan a todos los glomérulos; generalizadas , cuando afectan la totalidad del glomérulo; focales , solo se afecta una parte del glomérulo; segmentarias , cuando afectan a una parte de cada glomérulo, y mesangiales , cuando afectan a la región del mesangio (5). En la biopsia renal de nuestro paciente, se informa lo siguiente: sin signos de atrofia tubular, componente arteriolar con leve engrosamiento parietal a expensas de pared media. Inmunofluorescencia directa : depósitos inmunofluorescentes granulares, localizados en el mesangio y en membranas basales glomerulares con carácter difuso y generalizado de IgG+++ y C3+++. IgM+ de localización predominante en mesangio y en paredes arteriolares. IgA y C1q dispersos a predominio de membrana basal glomerular, escasos en mesangio. Sin depósitos de fibrinógeno. Diagnóstico de Glomerulopatía Membranosa en estadio II. La NEFROPATIA MEMBRANOSA (NM) es la causa más frecuente de SN en el adulto (20-35%). Es una enfermedad lentamente progresiva, que predomina en varones, entre los 30 y 50 años de edad. Su causa es idiopática en aproximadamente el 85% de los casos, inducida por anticuerpos que reaccionan in situ frente a antígenos endógenos o fijados al glomérulo. En el resto, puede ser secundaria a otras afecciones, incluyendo: infecciones (hepatitis B crónica, sífilis, esquistosomiasis, malaria); tumores (carcinoma del pulmón y de colon, melanoma); LES Y otras afecciones autoinmunitarias; exposición a sales inorgánicas (oro, mercurio), y fármacos (penicilamina, captopril, fármacos antiinflamatorios no esteroideos) (6). Histológicamente, el cambio básico parece ser un engrosamiento difuso de la MBG por depósitos de inmunocomplejos. Nuestro paciente presentaba el diagnóstico de NM en estadio II. Esto se explica, según la evolución de las lesiones glomerulares, de la siguiente manera: el engrosamiento de la MBG está determinado por depósitos subepiteliales electrodensos de inmunoglobulinas, separados por pequeñas protrusiones espinosas de la matriz que se forman como reacción a los depósitos (patrón “espícula y cúpula”)(ESTADIO I). Según progresa la enfermedad, estas espículas se cierran sobre los depósitos, incorporándolos en la MBG. Además, los podocitos muestran borrado de los pedicelios. (ESTADIO II). Más adelante, en el curso de la enfermedad, los depósitos incorporados pueden catabolizarse y desaparecer, dejando cavidades dentro de la MBG (ESTADIO III). El depósito continuado de la matriz de la membrana basal da lugar a membranas progresivamente más gruesas. Al progresar aún más, los glomérulos pueden esclerosarse (ESTADIO IV). La microscopia con inmunofluorescencia muestra depósitos granulares típicos de IgG y C3 a lo largo de la MBG (7), como en la biopsia de nuestro paciente. En cuanto al tratamiento de la NM, se recomienda que e n pacientes sin SN o con grados de proteinuria moderados ( |
