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Presentación del caso clínico
Dra. Dana Paula Cartas.
Enfermedad actual:
Paciente de 33 años de edad, con antecedente de glomerulopatía membranosa, refiere cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por astenia, hiporexia y decaimiento. Acompaña al mismo la presencia de edema bipalpebral bilateral y de miembros inferiores de predominio matutino y aparición intermitente.
Refiere exacerbación de la sintomatología en las últimas 2 semanas, presentando además debilidad generalizada, náuseas, epigastralgia y sensación febril.
Antecedentes personales:
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Glomerulonefritis membranosa estadio II , diagnosticada en el año 2007, en contexto de síndrome nefrótico. Punción biopsia renal : sin signos de atrofia tubular, componente arteriolar con leve engrosamiento parietal a expensas de pared media. Inmunofluorescencia directa : depósitos inmunofluorescentes granulares, localizados en el mesangio y en membranas basales glomerulares con carácter difuso y generalizado de IgG+++ y C3+++. IgM+ de localización predominante en mesangio y en paredes arteriolares. IgA y C1q dispersos a predominio de membrana basal glomerular, escasos en mesangio. Sin depósitos de fibrinógeno. ClCr: (06/2007) 89 ml/min.
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Realizó esquema de Ponticelli clásico completo (corticoides, clorambucilo en 6 meses alternos), con controles irregulares hasta el año 2010, donde abandona los mismos.
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Serología para HIV, VHB, VHC, VDRL no reactivos en el año 2007.
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Insuficiencia renal crónica: Laboratorio 3 meses previos al ingreso donde se constata falla renal con valores de uremia de 118 mg/dl y de creatininemia de 7.8 mg%. ClCr: 8.4 ml/min.
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Laparotomía abdominal exploradora en el año 2007, en contexto de abdomen agudo. Refiere antecedente traumático laboral previo. Se desconocen más datos.
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Tabaquista: 10 cigarrillos/semana. Abandonó hace 1 mes.
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Niega consumo de alcohol, drogas y alergias.
Estudios previos :
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Ecografía abdómino-reno-vesical (19/08/14): Riñones: situación, morfología y tamaño conservados. Relaciones córtico-medulares conservadas. Espesores parenquimatosos conservados. Sin dilataciones del sistema pielo-calicial, imágenes ocupantes o litiásicas.
Antecedentes familiares:
Examen físico :
Impresiona severamente enfermo. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 38.5ºC. Sat: 96% (FiO 2 0,21%).
Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral, piezas dentarias incompletas y en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Reflejo nauseoso positivo. Mucosas semihúmedas. No se palpan adenopatías. Cuello cilíndrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No presenta edema facial.
Tórax : Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora. Puñopercusión bilateral negativa.
Ap. cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio : Respiración abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular impresiona conservado se auscultan roncus difusos y sibilancias inspiratorias aisladas.
Abdomen : Plano, cicatriz mediana supra e infraumbilical. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.
Neurológico : Funciones superiores conservadas. Lenguaje: repite, nomina y comprende 3 comandos y órdenes simples y complejas. Flapping y rueda dentada. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad (táctil superficial, termoalgésica, vibratoria y posicional) conservadas en los 4 miembros. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.
Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.
Genitales : Testículos en bolsa. Pene, escroto, periné y región anal sin lesiones.
Tacto rectal : Esfínter anal tónico, sensibilidad perianal conservada.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
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DÍA 1
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DÍA 2
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DÍA 3
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DÍA 4
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Hemoglobina (g/dL)
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6.9
|
7.5
|
7.8
|
7.2
|
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Hematocrito (%)
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20
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22.4
|
23
|
22.5
|
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Leucocitos (cel/mm3)
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6900
|
7540
|
5720
|
5450
|
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Plaquetas (cel/mm3)
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350000
|
286000
|
–
|
247000
|
|
Glicemia (mg/dL)
|
101
|
122
|
97
|
94
|
|
Uremia (mg/dL)
|
266
|
200
|
135
|
82
|
|
Cretininemia (mg/dL)
|
21.08
|
17.91
|
9.92
|
7.65
|
|
Natremia (mEq/L)
|
130
|
136
|
134
|
132
|
|
Potasemia (mEq/L)
|
5.89
|
4.57
|
3.9
|
3.88
|
|
Cloremia (mEq/L)
|
96
|
97
|
92
|
89
|
|
Bilirrubina Total (mg/dl)
|
0.09
|
0.07
|
0.07
|
–
|
|
GOT (mg/dl)
|
8
|
10
|
11
|
–
|
|
GPT (mg/dl)
|
13
|
12
|
13
|
–
|
|
FAL (mg/dl)
|
86
|
79
|
69
|
–
|
|
GGT (mg/dl)
|
28
|
25
|
25
|
–
|
|
Colinesterasa (mg/dl)
|
–
|
8113
|
6934
|
–
|
|
Amilasemia
|
–
|
–
|
73
|
–
|
|
Proteínas Totales (/dl)
|
4.73
|
–
|
–
|
–
|
|
Albúmina (g/dl)
|
1.89
|
–
|
–
|
–
|
|
Colesterol total (mg/dl)
|
421
|
–
|
–
|
–
|
|
TAG (mg/dl)
|
475
|
–
|
–
|
–
|
|
Ferremia (mcg/dl)
|
–
|
–
|
42
|
–
|
|
Ferritina (ng/ml)
|
–
|
–
|
931
|
–
|
|
Transferrina (mcg/dl)
|
–
|
–
|
132.4
|
–
|
|
% sat transferrina
|
–
|
–
|
31.7
|
–
|
|
Fracción de Reticulocitos inmaduros (%)
|
–
|
–
|
13.1
|
–
|
|
Reticulocitos (%)
|
–
|
–
|
0.87
|
–
|
|
VES (mm/hora)
|
142
|
123
|
–
|
126
|
|
PCR (mg/l)
|
30
|
35.97
|
48.07
|
–
|
|
Procalcitonina (ng/ml)
|
–
|
–
|
2.65
|
–
|
|
Ca++ (mg/dl)
|
7
|
–
|
6.4
|
6.5
|
|
P(mg/dl)
|
12.1
|
–
|
7.1
|
5.7
|
|
Mg++ (mg/dl)
|
1.62
|
–
|
1.4
|
1.43
|
|
PTH (pg/ml)
|
–
|
–
|
157
|
–
|
|
25-hidroxivitamina D (ng/ml)
|
–
|
–
|
|
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