Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
¿Pueden darse recomendaciones para el tratamiento de la hiperglicemia?
Como tantos problemas en la medicina es difícil, y poco recomendable, extraer conclusiones de solo un estudio clínico o de la opinión de expertos. Es necesario que el concepto evolucione y se llegue a una conclusión de consenso con el paso del tiempo.
El nivel de evidencia actual de que la hiperglicemia en pacientes críticos es nociva y debe ser corregida es robusto y llega desde diferentes escenarios clínicos como cardiología, endocrinología, neurología y terapia intensiva.
No es posible afirmar aún cual es el “mejor punto de corte” por encima del cual la hiperglicemia aumenta la morbimortalidad y requiere ser corregida.
Un excesivo “celo” en mantener la normoglicemia aumenta el riesgo de hipoglicemia. Este riesgo puede minimizarse mediante controles más frecuentes, pero esto puede resultar costoso y de difícil aplicación en unidades de terapia intensiva sobrecargadas de trabajo y con poco personal de enfermería.
En una extensión del trabajo original el grupo de la universidad de Leuven27 comparó los resultados clínicos obtenidos en pacientes con normoglicemia (entre 80-110 mg/dl) con los de un grupo con glicemias intermedias (110-150 mg/dl), observando que este último también era eficaz en reducir la mortalidad, pero en menor medida que en el grupo intervención (p=0,026). En este análisis no pudo identificarse un umbral de glicemia, por debajo del cual, cesaba el beneficio de reducir la glucosa.
El estudio de Krinsley10, diseñado para mantener las glicemias por debajo de 140 mg/d, reportó una reducción de la mortalidad intrahospitalaria de un 29%, menor a la comunicada en el estudio de Leuven. Es posible preguntarse en este punto si este menor beneficio sobre la mortalidad es consecuencia de permitir niveles moderados de hiperglicemia.
Responder al interrogante acerca de cual es el mejor nivel de glicemia para los pacientes críticos requerirá de mayores estudios y en la actualidad cada centro deberá utilizar protocolos aplicables a cada institución.
Como se expresó anteriormente no es posible establecer con certeza que mecanismo explica mejor los beneficios observables al corregir la hiperglicemia. Es posible, que en los pacientes críticos, esto se deba a varios mecanismos. Algunos estarán más influenciados por el control metabólico de la glicemia, mientras que otros dependerán de efectos de la insulina independientes de la glucosa y no-metabólicos.
Con respecto a la reducción de la mortalidad, el análisis estadístico indica que el control de la glicemia es más importante que la cantidad de insulina27. Sin embargo este control se logra “con” insulina por lo que separar los efectos podría ser algo artificial. Se mencionaron anteriormente algunas especulaciones acerca de los efectos favorables de la insulina en las enfermedades críticas.
Existen muchos interrogantes que deberán ser respondidos en investigaciones futuras, como: ¿Cuál es el valor umbral para corregir la glicemia? ¿La corrección de la hiperglicemia con herramientas diferentes a la insulina mantendrá también los efectos favorables? ¿Los efectos no metabólicos de la insulina tienen importancia práctica en el paciente crítico?