Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Enfermedad actual: Comienza 24 horas previas al ingreso con un episodio de diarrea líquida, sin moco pus ni sangre. De doce horas refiere un vómito de tipo alimenticio precedido de náuseas, mareos y sensación febril. Al ingreso a la guardia se constata hipotensión, que revierte con 2500 ml de cristaloides. Se decide su internación.

Antecedentes personales:

·         HIV, diagnosticado en el año 2000, en tratamiento irregular con Abacavir, Lamivudina y Efavirenz. Ultimo recuento de linfocitos CD4 de 80/mm3.

·         Ex etilista de 160 gramos por día y ex adicto a drogas inhalatorias, con abstinencia desde 9 años previo al ingreso.

·         Internación 4 meses previos, donde se diagnostica TBC diseminada, en el contexto de hiporexia, pérdida de peso, astenia y decaimiento. Realiza tratamiento supervisado hasta fase de mantenimiento, que cumple en forma irregular.

·         Reiteradas internaciones el año previo a su internación por diarrea, hipokalemia e hipotensión, en dos de ellas requiriendo internación en UTI para uso de inotrópicos. Los aislamientos en materia fecal en las distintas internaciones fueron Isospora belli, para lo cual realizó tratamiento completo con cotrimoxazol, y Blastocystis hominis.

·         Insuficiencia suprarrenal, diagnosticada hace 6 meses.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo, adelgazado.

·         Signos vitales: PA 90/60mmHg, FC 88 lpm, FR 20 cpm, T 38.5ºC

·         Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas, reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Boca: piezas dentarias faltantes, se observa lesión violácea papular a nivel de amígdala derecha y otra a nivel de paladar duro. Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpa adenomegalia laterocervical derecha de 1 cm por 1 cm, móvil, indolora y no adherida a planos profundos.

·         Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado. Sin ruidos patológicos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, múltiples lesiones máculo-palpulares violáceas, redondeadas. Ruidos hidroaéreos aumentados. Blando, depresible e indoloro.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas.

·         Miembros: Tono, temperatura y pulsos conservados, trofismo disminuido, lesiones maculo-papulares violáceas, redondeadas en ambos miembros inferiores, no se palpan adenopatías, ni edemas.

·         Genital: Múltiples condilomas acuminados en pene y región perianal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 3

Día 5

Hemoglobina (g/dL)

9,6

8,8

8,5

Hematocrito (%)

29

27

26

Glóbulos Blancos/mm3

2.100

1.500

1.400

Plaquetas/mm3

84.000

72.000

60.000

Glicemia (mg/dL)

108

91

125

63

Urea (mg/dL)

60

37

31

44

Creatinina (mg/dL)

1,1

0,6

0,54

1,3

Natremia (mEq/L)

126

129

130

121

Kaliemia (mEq/L)

4,2

3,6

4,3

3,9

Bilirrubinemia total (mg/dL)

Plasma no ictérico

ASAT (UI/L)

30

ALAT (UI/ L)

39

FA (UI/ L)

323

GGT(UI/L)

61

Amilasemia (UI/L)

184

LDH (UI/L)

393

VES (mm/h)

110

Cortisol plasmático (ug/dL)

13

pH

7,39

PCO2 (mmHg)

20

PO2 (mmHg)

95

EB

-11

HCO3 (mmol/l) st

15

HCO3 (mmol/l) R

12

% de saturación

97

TSH (uUI/ml)

1,4

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, turbia, pH 5, densidad 1025, pigmentos biliares no contiene, proteínas vestigios, glucosuria no contiene, urobilinas ++, hemoglobina no contiene, hematíes no contiene, leucocitos escasos, células epiteliales aisladas, piocitos no se observan, cilindros no contiene.

Radiografía de tórax de frente (Ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 88 lpm, AQRS: 0º; onda P 0.04”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos.

Estudio de la anemia: Reticulocitos 0,5 %, hierro sérico 46,5 ug/dL, transferrina 120,5 ug/dL, % de saturación de la transferrina 38,6%.

Frotis de sangre periférica: (día 5)

  • Hematocrito: 29 %

  • Glóbulos blancos: 6.000/mm3, con 76% de neutrófilos segmentados, 6% de neutrófilos en cayado, 12% de linfocitos, 4% de monocitos y 2% de células irritativas.

  • Plaquetas: 56.000/ mm3

Coprocultivo: negativo.

Hemocultivos: negativos.

Evolución:

·         Al ingreso se interpreta el cuadro como diarrea infecciosa, se toman hemocultivos y coprocultivo y comienza tratamiento con metronidazol y ciprofloxacina.

·         Al quinto día presenta episodio de hipotensión, que revierte con la infusión de cristaloides, asociado a registro febril y rales crepitantes en base pulmonar derecha. Se interpreta como neumonía intrahospitalaria, se toma nuevos hemocultivos y comienza tratamiento con cefepime.

·         El día 6 de internación presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas, con coma post ictal, vómitos y broncoaspiración, hipotensión y fiebre. Se realiza intubación orotraqueal y pasa a UTI. Se toman hemocultivos y se cambia esquema antibiótico a meropenem-vancomicina.

·         Luego de 20 horas de internación en UTI en asistencia mecánica respiratoria, el paciente fallece.