Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Historia
Existen referencias de que en el antiguo Egipto se sabía que el LCR envolvía al cerebro. En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692 Antonio Valsalva y un siglo después Domenico Cotugno describieron la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. En 1827 Francois Magendie hizo la primera descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción. En 1891 el médico alemán Heinrich Quincke realizó la primera punción lumbar y estudió la presión del LCR y sus variaciones junto a Hans Queckenstedt. En 1912 Mestrezat, Sicard y Guillain describieron la composición química del LCR, y Widal, Sicard y Ravaut su citología. En 1918 el Neurocirujano Walter Dandy realizó la primera ventriculografía y en 1920 realizó la primera punción cisternal.
Introducción
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un líquido incoloro, que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal medular central. Es producido en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales y en el epitelio ependimario. En conjunto, el líquido cefaloraquídeo, el sistema ventrículo-cisternal, el epitelio ependimario y el coroideo, constituyen un órgano complejo que lleva a cabo funciones de protección mecánica, neuroendócrina y de autoregulación del medio interno encefálico y sistémico.
Producción y absorción del líquido cefalorraquídeo
La producción del LCR tiene dos orígenes: el plexual y el extraplexual. El origen plexual se refiere a los plexos coroideos de los 4 ventrículos cerebrales (Primero y Segundo -laterales-, Tercero, y Cuarto), y tienen a cargo la producción de aproximadamente el 70% del LCR. Los plexos coroideos son estructuras formadas por un gran número de capilares que forman una red y están rodeados por células similares a las epiteliales pero que, en conjunto, no están soportadas por una lámina basal. Tienen una base afilada con prolongaciones que se unen a los oligodendrocitos para poder utilizar el plasma sanguíneo y ultrafiltrarlo. Esta red está situada en las paredes de los ventrículos cerebrales, fundamentalmente en los ventrículos Primero y Segundo. El proceso de producción se lleva a cabo en tres instancias: 1) ultrafiltrado a través de los capilares de los plexos corideos y absorción de dicho ultrafiltrado por las células del epitelio coroideo, 2) transformación dentro de la célula del epitelio coroideo, y 3) excreción dentro del sistema ventricular.
El origen extraplexual se refiere a la producción de LCR que se lleva a cabo en el epitelio ependimario a partir del líquido intersticial. Ésta representa el 30% de la producción. La producción total de LCR tiene un caudal de 0.35 ml/minuto ó 500 ml/día. En un adulto sano el volumen total de LCR es de 150 ml y se renueva completamente cada 3 ó 4 horas.
Factores que reducen la producción de LCR son algunos fármacos, como los esteroides y diuréticos, la baja temperatura corporal, la baja presión de perfusión cerebral y la presión intracraneana (PIC) elevada.
La reabsorción del LCR es directamente proporcional a su presión. Comienza con 5 mmHg y se eleva linealmente hasta los 20 mmHg. Cuando la presión de LCR supera a la de los senos venosos, la reabsorción se interrumpe.
Circulación del líquido cefaloraquídeo
El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al Tercer ventrículo a través de los agujeros de Monro. Desde éste, por el acueducto de Silvio, ingresa al Cuarto ventrículo. Desde allí atraviesa los orificios de Luschka y el de Magendie, y accede a las cisternas y al saco dural espinal. Por el óbex accede al conducto ependimario medular.
El flujo del LCR alterna la dirección caudal con la cefálica. La corriente principal se realiza en sentido caudal y el reflujo cefálico es producido por turbulencia. En el canal espinal existe un flujo bidireccional continuo: caudal en la superficie dorsal y cefálico en la superficie ventral.
El flujo de LCR se encuentra influenciado por el movimiento ciliar ependimario, los movimientos respiratorios, el pulso arterial y el gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y el venoso.
Figura 1: esquema anatómico del sistema ventricular cerebral
Física del líquido cefaloraquídeo
Si tenemos en cuenta el principio de Pascal, decimos que la presión del LCR es la fuerza que el mismo ejerce sobre el tejido cerebral por unidad de superficie. Éste es el valor fisiopatológico de verdadera importancia y no la presión del LCR en sí. La presión del LCR varía de acuerdo al sitio anatómico donde se coloque el sistema de medición y, a su vez, a la posición del sujeto al momento del registro. En la cisterna magna la presión se encuentra normalmente entre 0 y 12 cm H2O, mientras que en los ventrículos laterales se encuentra entre -5 y 8 cm H2O. A nivel lumbar la presión es de 6 a 18 cm H2O en decúbito lateral y de 18 a 25 cm H2O con el paciente sentado. En niños pequeños las presiones son menores y en recién nacidos pueden ser incluso subatmosféricas.
La barrera hematoencefálica (BHE)
El medio interno cerebral es más estable comparado al del resto del organismo, lo cual se consigue gracias a la BHE.
La BHE más que una capa pasiva de células, es un complejo metabólico activo con múltiples bombas, transportadores y receptores para neurotransmisores y citoquinas.
El papel del endotelio capilar del sistema nervioso central en patologías neurológicas mediadas inmunológicamente se ha reconocido hace algunos años, y este conocimiento se ha utilizado para desarrollar estrategias de tratamiento en enfermedades como la esclerosis múltiple.
Ahora, específicamente en el cerebro, existen algunas áreas funcionalmente especiales (: la hipófisis, la eminencia media, el área postrema, el receso preóptico, la pineal y el plexo coroide), que no poseen BHE (es decir, que en ellas el endotelio capilar es similar al de otros lechos microvasculares sistémicos).
Figura 2: esquema de la Barrera hematoencefálica
Química del líquido cefaloraquídeo
En la química del LCR se describen cloruros, glucosa, proteínas y enzimas.
1. Cloruros: Los valores normales se hallan entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Su concentración se encuentra en relación directa con la plasmática, aunque en las meningitis tuberculosa y bacteriana hay hipoclorurorraquia (