Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Lucio Ochoteco
Fecha de ingreso: 1 de noviembre de 2006.
Motivo de consulta: Edemas en miembros inferiores, disnea e ictericia.
Enfermedad actual: Comienza 6 meses previos al ingreso con disnea progresiva a moderados esfuerzos, acompañada de edemas en ambos miembros inferiores a predominio verspertino y nicturia. Por este cuadro es estudiado diagnosticándose una estenosis aórtica severa, insuficiencia mitral leve e insuficiencia cardíaca, por lo que comienza tratamiento médico con mejoría parcialmente de la sintomatología, en espera de resolución quirúrgica.
Hace 5 días presenta disnea que progresa hasta hacerse ante mínimos esfuerzos y edemas de miembros inferiores agregando oliguria, coluria e ictericia en las últimas 24 horas. Por dicho cuadro consulta a la guardia, donde se decide su internación para estudio y tratamiento.
Antecedentes:
1. Ex etilista de importancia.
2. Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril desde hace un año.
3. Internación hace 9 años por neumonía.
4. Estenosis aórtica severa e insuficiencia cardíaca de diagnóstico reciente
5. Serología positiva para enfermedad de Chagas hace 8 años.
6. Medicación que realiza actualmente: carvedilol 3,125 mg/día, furosemida 20 mg/día y enalapril 10mg/12hs.
Examen físico:
Vigil, orientado globalmente, en decúbito indiferente, impresiona moderadamente enfermo e ictérico. Palidez cutáneomucosa generalizada.
PA: 90/60 mmHg; FC 100 lpm; FR 30 cpm; T°: 36°C; BMI: 21kg/m2
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias faltantes y otras en mal estado.
Cuello: ingurgitación yugular 4/6 con colapso parcial. Pulsos carotídeos simétricos con soplo a predominio derecho.
Aparato cardiovascular: Soplo sistólico 4/6 polifocal con irradiación a cuello de mayor intensidad en área aórtica con R2 disminuido.
Aparato respiratorio: disminución de murmullo vesicular en ambas bases a predominio izquierdo, matidez percutoria en ambas bases.
Abdomen: hepatomegalia a 1cm por debajo del borde costal por percusión.
Miembros: edema en ambos miembros inferiores, Godet +++ a nivel maleolar y + infrapatelar.
Genitales: asimetría en el tamaño de ambos testículos con mayor volumen del izquierdo.
Estudios complementarios:
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01/11 |
02/11 |
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Hematocrito % |
16 |
24.8 (luego de transfusión de concentrados de hematíes) |
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Hemoglobina g/dl |
5.8 |
9.1 |
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VCM f/l |
119 |
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HCM pg |
42 |
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CHCM g/dl |
35,6 |
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Leucocitos mm3 |
4300 |
4770 |
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Plaquetas mm3 |
67000 |
53000 |
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Glicemia mg/dl |
94 |
94 |
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Uremia mg/dl |
90 |
38 |
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Creatininemia mg/dl |
0.77 |
0.73 |
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Bilirrubinemia total mg/dl |
3.63 |
2.10 |
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Bilirrubinemia directa mg/dl |
0.96 |
0.78 |
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Bilirrubinemia indirecta mg/dl |
2.57 |
1.32 |
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TGO UI/l |
51 |
21 |
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TGP UI/l |
22 |
12 |
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FAL UI/l |
144 |
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G-GT UI/l |
15 |
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LDH UI/l |
4505 |
2380 |
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Natremia mEq/l |
128 |
140 |
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Potasemia mEq/l |
4 |
3.73 |
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Tiempo de Protrombina seg |
17.8 |
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Tasa de Protrombina |
55% |
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KPTT segundos |
35 |
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Eritrosedimentación (mm/1º hora) |
12 |
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GASES EN SANGRE |
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pH |
7.39 |
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pCO2 (mmHg) |
32.2 |
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pO2 (mmHg) |
90.2 |
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Exceso de bases (mmol/l) |
-3.7 |
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Bicarbonato estándar (mmol/l) |
21.3 |
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Bicarbonato real (mmol/l) |
20.1 |
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% Saturación de Oxígeno |
96.8 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa (1/11): pH 6, d 1020, leucocitos escasos.
Extendido de sangre periférica (2/11): Hematocrito: 30%, con normocromía y macrocitos +++; leucocitos: 8500/mm3 (fórmula leucocitaria: NS 84%, E 6%, L 8%, M 2%), con neutrófilos hipersegmentados; Plaquetas 100.000/mm3, con macroplaquetas.
Radiografía de tórax (1/11): botón aórtico prominente, congestión hiliar bilateral, con borramiento de seno costofrénico izquierdo.
ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80/min, PR 0.12seg, AQRS 0°, QRS 0.13seg, con bloqueo completo de rama derecha.
Videoendoscopia digestiva alta (3/11): gastroduodenitis erosiva con atrofia leve a nivel de fundus.
Ecografia abdominal (2/11): Litiasis vesicular múltiple. Abundante líquido infradiafragmático bilateral. Importante distensión de asas intestinales con contenido líquido en su interior sobre todo en fosa ilíaca derecha e izquierda.
Ecografía testicular (2/11): testículo izquierdo aumentado de tamaño de parénquima homogéneo; hidrocele moderado con tabique fino. Testículo derecho disminuido de tamaño, heterogéneo, sin lesiones netas. Se observa hidrocele leve.
Otros estudios del paciente previos a esta internación:
1. Ecocardiograma (8/2006): hipertrofia ventricular izquierda moderada; función sistólica del ventrículo izquierdo en límite inferior sin alteración segmentarias; alteraciones de la relajación restrictiva; aurícula izquierda levemente dilatada, al igual que la aurícula derecha; esclerocalcificación de válvula aórtica con apertura reducida.
2. Ecografía doppler (8/2006): estenosis aórtica severa, insuficiencia aórtica leve, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea leve, sin hipertensión pulmonar.
3. Cinecoronariografía (8/2006): sin lesiones significativas.
4. Ecografía doppler de vasos de cuello: sin particularidades.
Estudios pendientes:
– Informe de biopsia gástrica.
– Anticuerpos anticélulas parietales y anti factor intrínseco (FI).
– TAC de abdomen y pelvis con contraste.
– Serología para VIH.
– Subunidad beta de HCG.
– Alfa-feto proteína.