Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Utilidad del “Score Cándida” para diferenciar entre colonización por cándida y candidiasis invasiva en pacientes críticos no neutropénicos: estudio multicéntrico  prospectivo

Crit Care Med 2009; 37(5):1624-1633.

Introducción:

Las infecciones fúngicas invasivas en la UTI son  preocupantes por varias razones: 1) creciente prevalencia de especies no albicans, 2) ausencia de signos y síntomas sugestivos específicos, 3) complejidad de las condiciones subyacentes de los pacientes, 4) presentacion insidiosa, 5) alta mortalidad.

La diferenciación entre colonización y candidiasis invasiva (CI) es difícil y así suelen verse pacientes que no reciben antifúngicos a pesar de cursar CI mientras que otros tantos son tratados empíricamente resultando en un aumento del uso de antifúngicos, de los costos de tratamiento y del riesgo de emergencia de especies resistentes.

Conocer los factores de riesgo para CI puede contribuir a identificar a aquellos pacientes más susceptibles a desarrollarla y en quienes un tratamiento antifúngico temprano será beneficioso.

Este grupo de trabajo desarrolló un Score Cándida (SC) usando los datos del Estudio de Prevalencia de Candidiasis. Un SC ≥ 3 selecciona  pacientes en alto riesgo de CI. Este score simple puede ayudar a los médicos a diferenciar entre pacientes colonizados de aquellos que ya están cursando CI aunque todavía en forma silente u oculta.

Materiales y método

Población de estudio:

·         Pacientes ≥ 18 años internados por al menos 7 días en alguna de las 36 UTIs del estudio (32 de España, 3 de Argentina y 1 de Francia) entre abril del 2006 y junio del 2007.

·         Criterios de exclusión: edad < 18 años, neutropenia: ≤500 leucocitos, expectativa de vida 35) 

Quedan 1107 pacientes, 67% hombres, con edad promedio 60 años, APACHEII 18, media de SOFA 7. El motivo de ingreso fue médico (48.7%), quirúrgico (34.9%) y trauma (16.4%). La media de estadía en UTI fue 17 días y en el hospital 37 días. La mortalidad en UTI y en el hospital fue de 21.7% y 30.5%

Hubo 215 pacientes (19.4%) en el grupo no colonizados ni infectados, 834 (75%) en el de colonizados y 58 (5.2%) en el de CI. El máximo score SOFA antes del desarrollo de CI fue significativamente mayor en el grupo CI que en los otros. Los pacientes quirúrgicos particularmente los quirúrgicos abdominales y los peritoníticos mostraron una incidencia significativamente mayor de CI. La incidencia de CI fue también significativamente mayor entre los pacientes sometidos a dos o más cirugías comparados con una sola cirugía o ninguna. El porcentaje de pacientes con colonización multifocal fue significativamente mayor en el grupo CI así como el porcentaje de pacientes con sepsis, sepsis severa o shock séptico.

 A la segunda semana del ingreso a UTI se detectó colonización por cándida en 734 pacientes (66%). La mayoría de los casos de CI se detectaron entre la segunda y tercera semana en UTI.

De los 58 pacientes con CI, 37 tuvieron candidemia (8 con candidemia relacionada a catéter), 19 peritonitis, 1 coriorretinitis y 1 candidemia y peritonitis concomitantemente. Se documentó colonización unifocal en 5 y multifocal en 53 pacientes.

48 pacientes (84.4%) recibieron tratamiento y el tiempo desde el ingreso al inicio del tratamiento fue 17 días (11-24).

La mortalidad en CI (51.7%) y en colonización multifocal (31.9%) fue significativamente mayor que en los no colonizados ni infectados.

CI en relación a SC, índice de colonización y tratamiento antifúngico

De los 892 pacientes colonizados o infectados, 565 tuvieron un SC < 3 y 327 un SC ≥ 3. De los 565 con SC < 3, 13 desarrollaron CI (incidencia 2.3%) y 45 de los 327 con SC ≥ 3 (incidencia 13.8%).

Hubo una asociación linear estadísticamente significativa entre valores crecientes del puntaje SC y la incidencia de CI

La incidencia de CI de acuerdo al índice de colonización fue de 3.9% con índice 3 la cirugía abdominal significativamente predijo CI (30.3%) comparado con cirugía no abdominal (11.5%).

Número de pacientes necesarios para predecir una infección

El número de pacientes necesarios para predecir una infección atribuible al incremento del puntaje del SC fue 8.7 comparado a los 20.8 necesarios cuando se aplica el índice.

Marcadores serológicos

Del total de 240 pacientes colonizados o con CI en quienes se midió (1-3)-beta-d-glucano, 8 desarrollaron CI. Para un punto de corte de 75 pg/ml, la sensibilidad fue de 77.8% y la especificidad 52.7%. En el grupo con niveles < 75 pg/ml la incidencia fue de 3.3% y en el grupo > 75, 11.8%. Se evaluó la capacidad del SC y del (1-3) glucano para discriminar colonización de CI con un modelo logarítmico encontrándose que son predictores independientes de CI con mejoría de los resultados cuando se utilizan juntos.

Del total de 323 pacientes colonizados o con CI en quienes se determinaron Ac anti-cándida, 18 (7.8%) desarrollaron CI. Para un valor de corte de 9 UI/l, no hubo diferencias significativas en la incidencia de CI.

Sitio anatómico colonizado y riesgo de CI

Se analizaron un total de 4198 cultivos fúngicos de vigilancia de 5 sitios anatómicos. El riesgo relativo para CI  fue significativamente mayor para pacientes con cultivos de vigilancia (+) de heces o hisopado rectal comparados con los que tenían esos cultivos (–) y en pacientes con urocultivos (+) comparados con los que tenían urocultivos (-).

Peso de los componentes del SC

Evaluación de los diferentes pesos de los componentes del SC evaluados por el área bajo la curva ROC: la nutrición parenteral total mostró el peso más alto seguido de sepsis, colonización multifocal y cirugía inicial.

Discusión

·         Se confirma la confiabilidad de un SC < 3 para discriminar entre colonización y CI en pacientes críticos no neutropénicos brindando las bases para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con tratamiento antifúngico temprano. Un estudio basado en tratar o no con SC < 3 y >3 no era ético, por eso el diseño observacional y la selección del tamaño de la cohorte de colonizados con SC < 3 para demostrar en ese escenario una incidencia < 5% de CI (2.3%). Sin embargo, los médicos a cargo de los pacientes indicaron tratamiento aunque tuvieran SC < 3.

·         Un hallazgo significativo de este estudio es la asociación linear entre los puntajes del SC y la incidencia de CI. La sensibilidad y especificidad del valor de corte 3 fueron diferentes de las informadas en el estudio previo (77 vs 61% y 66 vs 86%), probablemente el SC ha sido validado en condiciones diferentes (mejoría en los métodos diagnósticos, y de las medidas de soporte y tratamiento en los pacientes críticos, introducción de nuevos antifúngicos, etc.) en relación a la situación a fines de los 90 cuando los datos del estudio anterior fueron recolectados.

·         A diferencia de los resultados de otros trabajos se considera la colonización multifocal una condición clínica relevante. Se decidió comparar el SC con el índice de colonización porque éste todavía se utiliza encontrándose que el SC tiene mejores resultados considerando AUC, sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y riesgo relativo. Esto demostraría que una alta densidad de colonización per se no debería disparar el inicio del  tratamiento.

·         La implementación del SC podría disminuir el número de tratamiento antifúngicos en algunas UTIs. Realizar cultivos de rutina  podría ser de ayuda. Conocer las especies colonizantes puede guiar la elección de la droga cuando se inicia un tratamiento empírico. Los costos-beneficios de esta práctica deben evaluarse.

·         Los cultivos de vigilancia podrían no constituir una sobrecarga demasiado grande al servicio de microbiología porque la mayoría de estos pacientes suelen requerir cultivos frecuentes de orina y respiratorio por lo que no serían muchos más los que se agregarían.

·         Se evidencia el impacto de los cultivos urinarios y rectales en la incidencia de CI pero sólo la colonización multifofocal fue un factor de riesgo independiente de CI

·         En los 327 pacientes colonizados con SC ≥ 3 la incidencia de CI fue 13.8% (45 paceintes) que aumentó a 15.7% (51 pacientes) cuando se consideraron los pacientes colonizados que evitaron la CI con el uso de antifúngicos. El riesgo relativo de desarrollar CI en colonizados con SC ≥ 3 sin tratamiento es de 6.83 (comparado con 5.98 ) mejorando el poder discriminativo del SC.

·         La presencia de cirugía abdominal aumenta significativamente el riesgo de desarrollar CI especialmente en los pacientes con SC ≥ 3.

·         El (1-3)-beta-d-glucano es un componente de la pared del hongo. En este trabajo la incidencia de CI en pacientes con test serológico (+) fue menor que en otros trabajos probablemente porque no se incluyen pacientes neutropénicos o trasplantados. Sin embargo cuando se los usó con valores de SC ≥ 3 su poder discriminativo aumentó y esta capacidad podría ser aún mayor en pacientes con cirugía abdominal.

Comentario: Dra. Mariela Fumale

Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva

Ex residente Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Rosario