Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Tratamiento del Asma en el Departamento de Emergencia

Emergency Treatment of Asthma

New England Journal of Medicine – Agosto de 2010

Comentario: Prof. Dr. Alfredo Rovere. 

El asma es una enfermedad heterogénea, con variados estímulos desencadenantes, manifestaciones y respuesta al tratamiento. Algunos pacientes con asma agudo que se presentan al departamento de emergencia (DE), o guardia, responden rápidamente a un tratamiento agresivo y pueden ser enviados prontamente a su domicilio; otros requieren hospitalización para recibir un tratamiento más prolongado o intensivo. Las razones para esa diferencia en la respuesta al tratamiento incluyen el grado de inflamación de la vía aérea, la presencia o ausencia de tapones mucosos y la respuesta individual a los agonistas beta adrenérgicos y a los corticosteroides. El mayor desafío en el DE es determinar que pacientes pueden ser enviados prontamente a su domicilio a continuar el tratamiento y quienes deben ser hospitalizados.

Este artículo, cuya lectura se recomienda, analiza:

Estrategia y evidencias

Ø  Evaluación inicial en el DE (resumida en Figura 1)

Ø  Tratamiento en el DE: consideran estimulantes adrenérgicos beta 2 de corta duración por vía inhalatoria, no por vía oral ni por vía parenteral (comentan que el albuterol, sinónimo salbutamol, es el más empleado); anticolinérgicos inhalatorios (ipratropio) y corticosteroides (intervalos y dosis de estos fármacos en Tabla 1).

Ø  Manejo del paciente con asma en el DE hasta tanto se lo envíe a su domicilio o se lo hospitalice (resumido en Figura 2).

Ø  Tratamientos no recomendados: aunque las metilxantinas en una época fueron el tratamiento usual para el asma, prevalece ahora la idea de que su empleo aumenta el riesgo de eventos adversos, sin mejorar los resultados; los antibióticos no deben usarse rutinariamente, sino mas bien reservarse para los pacientes en quienes una infección bacteriana (ej neumonía o sinusitis) parecen probables; similarmente,  en las exacerbaciones agudas del asma, no se aconsejan ni la hidratación agresiva ni la administración de agentes mucolíticos.

Ø  Evaluación de la respuesta al tratamiento (resumido en Figura 2)

Ø  Indicaciones para la hospitalización

Ø  Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Ø  Descarga desde el DE (tratamiento que el paciente debe continuar en su domicilio, resumido en Tabla 2)

Ø  Educación del paciente

Áreas de incertidumbre

Bajo este título señala las dudas sobre la eficacia del Magnesio (Mg) intravenoso (IV) (a la vez que nos comenta que para el 2011 se espera un estudio randomizado que evalúa la eficacia del Mg IV, Mg nebulizado y tratamiento habitual); la utilidad del Helio inhalado reseñando que “puede ser beneficioso en casos severos que no responden al tratamiento habitual”; y la utilidad de los inhibidores orales del leucotrienos (montelukast) que no han demostrado un claro lugar en el maejo de la crisis asmática.

Guías

Aclara que las recomendaciones de este artículo son consistentes con las guidelines del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) y de la guía Global Initiative for Asthma que han actualizado el tema.

Conclusiones y recomendaciones

Se explaya sobre la resolución del cuadro clínico planteado en el encabezamiento del artículo.

Nota: si no pueden leer el artículo comentado, por cuestiones de tiempo, recomiendo al menos revisar el resumen propuesto por el Dr. Montero en esta misma Gacetilla.

Lazarus SC. Clinical practice: Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med 2010;363:755-64.

Link: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1003469