Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

El concepto de leyes de la naturaleza es metafórico.

Las regularidades de un universo evolutivo, evolucionan:

eso es lo que significa evolución.

Rupert Sheldrake

            En el artículo  “SDRA: ¿cambio en la mortalidad o sólo un juego de números?”(a) decíamos: …“las medidas [ventilatorias] propuestas, tomadas aisladamente, no alcanzaban para elaborar un nuevo paradigma de la forma en que debíamos aplicar la ARM. Este nuevo nivel de comprensión recién se alcanzó cuando un grupo de investigadores elaboró una estrategia que incluyó estos conceptos bajo el nombre de Concepto de Apertura Pulmonar (Open Lung Approach (2))”.

            Remarcábamos, con ello, el gran paso que significó para los médicos intensivistas contar con una estrategia terapéutica, específicamente ventilatoria, que permitió mejorar el pronóstico de los pacientes con SDRA.

            Más adelante, en el mismo artículo citado, escribimos:

“En nuestra opinión no hay duda acerca de la utilidad de conocer en detalle cada uno de los avances descritos y, en especial, aquellos que surgieron de una síntesis de todos ellos y nos entregaron nuevas herramientas para enfrentar tan difícil tarea. Pero también, consideramos que esta visión es demasiado estrecha y por ende inapropiada para un fenómeno de tal magnitud”.

            Esta aclaración nos pareció imprescindible pues si bien entendemos que el concepto de apertura pulmonar representó un gran paso adelante, creemos que lo fue por integrar en una estrategia todos los aportes existentes al momento y, sobre todo, por proponernos aplicarlos según cada paciente en particular. Esta estrategia, brillante en nuestra opinión, acerca de cómo aplicar la asistencia respiratoria mecánica, no puede abarcar la totalidad del cuidado de un paciente y, justo es decirlo, no pretende hacerlo.  

            Por esto, en el artículo antedicho, concluíamos diciendo:

“No creemos que sea apropiado, ante algo tan complejo, como lo es un paciente en estado crítico con múltiples sistemas en falla y entre ellos su sistema respiratorio, el intento de dar con una única herramienta, sea ésta ventilatoria o no, que nos permita caer en la ilusión de haberlo transformado en algo sencillo” 

            Pero, ¿en dónde radica la complejidad de este paciente al que hacemos referencia? ¿La encontramos en la magnitud del daño sufrido, en la dificultad para tratarlo, en la elevada mortalidad que le pronosticamos?

            En nuestra opinión, radica en cada una de estas preguntas y en muchas otras que pudieran enumerarse o en ninguna de ellas pues, en realidad, está en la mirada de quien las realiza. Siempre el objeto estudiado, en tanto tal, es simple (a); y, luego, el mismo puede ser sencillo (b) o singular (c), o bien complejo (d) o plural (e), de acuerdo a cómo observe (f) quien lo estudia(3).

            Ver la complejidad implica: 1) aceptar la naturaleza compuesta e integrada de lo estudiado, el acople de elementos diferentes (y, a veces, de apariencia contradictoria) en distintos tipos de unidades, la aceptación del cambio y la mutabilidad de los objetos, y lo imprevisto como forma de expresión alternativa de un sistema ante hechos similares ocurridos en el tiempo; y 2) comprender formas irregulares del orden.(3)

            Bajo esta mirada, todas las manifestaciones que observamos al examinar un paciente de quien decimos padece un SDRA, sean estas respiratorias (de la mecánica del sistema respiratorio, del intercambio gaseoso, etc.) o no (cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hepáticas, del sistema nervioso central, etc.), conforman una respuesta, en realidad la única respuesta posible, del paciente (: del sistema) ante la condición injuriante. Con ello, quien sostenga esta mirada no podrá sino tratar al sistema como tal, esto es, un todo, utilizando todas las herramientas terapéuticas disponibles (ventilación mecánica, drogas cardiovasculares, aporte de fluidos, nutrientes elementales, drogas con efecto sobre el SNC, etc.) pues estaría entendiendo que las manifestaciones que observa son formas irregulares del orden. En este orden, que comprenderíamos como anormal, las manifestaciones observadas del sistema traducen variables fisiológicas que, si bien se encuentran más o menos alejadas de los niveles de equilibrio esperados o estándares, deben ser leídas en ese contexto y, al operar sobre ellas, hacerlo de acuerdo al mismo.

            Así, el volumen corriente respiratorio que se utilice, aunque sería bajo para un individuo cuyo orden comprenderíamos como normal, será el apropiado para una determinada situación de la mecánica respiratoria. Este nivel de volumen corriente generará, casi con seguridad, hipercapnia y acidosis respiratoria que, a su vez, poseen múltiples efectos sobre el corazón y la reactividad vascular cerebral. Además, en casos graves (pH