Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico
Dra. Andrea Sánchez
Enfermedad actual:
Comienza 4 días previos al ingreso, con cefalea fronto-occipital, de tipo opresiva, intensidad moderada que se exacerba con el esfuerzo, y cede con analgésicos acompañada de fotofobia.
Del mismo tiempo de evolución, 1 a 2 registros febriles diarios de 38° C.
Un día previo al ingreso agrega desorientación temporo-espacial, alucinaciones y diplopía.
Por dicho cuadro consulta a la guardia de este hospital. Se realiza Tomografía computada de cráneo sin contraste, la cuál no muestra alteraciones.
Posteriormente se efectúa una punción lumbar, que informa hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y 804 elementos (90% mononucleares y 10% polimorfonucleares).
Durante la internación en guardia general, la paciente presenta depresión del estado de conciencia, por lo cuál se decide su pase a Unidad de terapia intensiva.
Antecedentes personales:
· Hace 7 años artralgias en codos y articulaciones metacarpofalangicas bilaterales, matinales, acompañados de rigidez de 2 horas de duración que mejoran con los movimientos y ceden espontáneamente; dichas manifestaciones no se presentan desde hace 3 años.
· Hace 7 años erosiones en labio inferior dolorosas, con resolución espontanea y múltiples recidivas de las mismas.
· Consumo de anticonceptivos orales desde hace 4 años.
· Internación hace 3 años por cuadro de cefalea, fiebre, diplopia y úlceras orales y genitales. Se constata en el examen físico parálisis facial periférica izquierda, parálisis del VI par craneal izquierdo y paresia del mismo par derecho.
Se realizan los siguientes estudios durante dicha internación:
RMI de cráneo con Gadolinio:
Lesión a nivel del bulbo y protuberancia del lado izquierdo que afecta al pedúnculo cerebeloso inferior y medio homolaterales, que rodea parcialmente al cuarto ventrículo, que podría corresponder a una etiología inflamatoria.
Punción lumbar:
Presión de apertura 28 cm de agua.
Aspecto cristal de roca
Determinaciones en LCR:
ü Examen cito-físico-quimico: glucorraquia 0,48 g/l (glicemia 86 mg/dl); proteinorraquia 1,1 g/l; elementos 80/mm3 (80 % mononucleares y 20% polimorfonucleares).
ü Directo y cultivo para BAAR y gérmenes comunes: negativo.
ü Micológico: negativo.
ü Citológico: negativo.
ü PCR de LCR para HVS I-II: negativo.
IFD para HVS I-II de hisopado de lesiones de boca: negativo.
Hemocultivos y urocultivo: negativos
Serologías HVC, HVB, HIV: no reactivas
Recuento de CD 4: 538
Recuento de CD 8: 505
Relación CD 4/ CD 8: 1.07
Reacción de Huddleson: no reactiva
Fondo de ojo: sin hallazgos patológicos
Proteinograma por electroforesis sérico y de líquido cafalorraquídeo (LCR): sin alteraciones
VDRL: sérica y en LCR no reactivo
Laboratorio inmunológico:
Factor reumatoideo (FR): no reactivo
Factor Antinuclear (FAN): no reactivo
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): no reactivo
Biopsia de exulceración de borde libre de la lengua: las características morfológicas corresponden a una glositis crónica en actividad focalmente ulcerada.
Evolución: se interpreta el cuadro cómo encefalitis de tronco e inicia tratamiento empírico con aciclovir y ampicilina. Evoluciona favorablemente con mejoría clínica e imagenológica. Al mes de finalizado el tratamiento re-ingresa a nuestro servicio por cuadro de similares características al previo, con progresión de lesiones de tronco encefálico en la RMI de cráneo. Se interpreta cómo recurrencia de encefalitis de tronco y re-inicia tratamiento con aciclovir, ampicilina (durante 10 semanas) y gentamicina. Al finalizar el tratamiento presenta resolución de déficits neurológicos y disminución del tamaño de las lesiones de tronco encefálico.
Examen Físico (ingreso actual):
· Somnolienta, al estímulo verbal se encuentra orientada en persona, tiempo y espacio
· Impresiona levemente enferma
· Signos vitales: PA 90/60mmHg, FC 80 lpm, FR 24 cpm, T 38,5ºC
· Cabeza y cuello: ulceras superficiales en mucosa yugal de 0,5 cm de diámetro mayor y en borde libre de la lengua de 2 mm de diámetro.
· Neurológico: paresia facial central derecha y del III par craneal homolateral, resto de los pares craneales conservados. Rigidez de nuca, con signo de Kerning y Brudzinski negativos, respuesta plantar de retirada bilateral.
· Genital: ulcera dolorosa de 1 cm de diámetro mayor en vulva y abundante flujo blanquecino
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 3 |
Día 10 |
|
|
Hemoglobina (g/dL) |
10 |
10 |
10 |
12 |
|
Hematocrito (%) |
32 |
32 |
32 |
38 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
15800 |
11600 |
13200 |
25000 |
|
Plaquetas/mm3 |
390000 |
406000 |
406000 |
423000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
130 |
140 |
80 |
118 |
|
Urea (mg/dL) |
25 |
31 |
24 |
40 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0.85 |
0.75 |
0.73 |
0.67 |
|
Natremia (mEq/L) |
136 |
144 |
140 |
136 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4 |
4.25 |
4.10 |
3.4 |
|
VES (mm/hora) |
81 |
|||
|
PCR (mg/dL) |
Reactiva 1/20 |
Abrir tabla valores normales
Radiografía de tórax (imagen 1): rotada, índice cardiotoracico conservado, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas
Estudios microbiológicos
Hemocultivos: negativos
Cultivo de LCR para BAAR y gérmenes comunes: negativo
Serologías:
§ VDRL: no reactivo
§ HIV: no reactivo
§ HVB no reactivo
§ HVC: no reactivo
§ Ac clase IgM VHS I: negativo
§ Ac clase IgM VHS II: negativo
§ Ac clase IgM VHZ: negativo
§ Ac clase IgM VEB: negativo
§ Ac clase IgM CMV: negativo
Laboratorio Inmunológico:
Factor reumatoideo: no reactivo
FAN: no reactivo
Anticuerpos anti ADN: no reactivo
ACA (Anti cardiolipinas) IgG: negativo
ACA (Anti cardiolipinas) IgM: positivo bajo
Proteinograma por electroforesis:
ü Proteinas totales (g%): 8
ü Albúmina (g%): 4 (3,9-4,7)
ü Alpha 1 Antitripsina (g%): 0,25 (0,09-0,18)
ü Alpha 2 Macroglobulina (g%): 1,10 (0,48-0,73)
ü Beta 1 Haptoglobina (g%): 0,44 (0,4-0,6)
ü Beta 2 Transferrina (g%): 0,61 (0,13-0,33)
ü Inmunoglobulinas (g%): 1,5 (0,53-1,2)
ü Observaciones: leve respuesta inflamatoria crónica
Complementemia:
ü Actividad total del complemento: 21 UCH50/ml (24-56)
ü C3: 120 mg/dl (103-145)
ü C4: 23 mg/dl (20-50)
RMI de Cráneo (imagen 2 y 3): Lesión diencefalo-mesencefalica que además compromete el lado derecho del quiasma óptico y el hipocampo del mismo lado con leve a moderado efecto de masa sobre el 3° ventrículo y escaso realce post-contraste.
Angio RMI de vasos intracraneanos: sin alteraciones.
Examen oftalmológico y Fondo de ojo: normal
Evolución:
Permaneció en UTI durante 4 días, comenzó tratamiento con ceftriaxona (suspendió la misma al tercer día al obtener el resultado negativo del cultivo de LCR), ampicilina y aciclovir, no requirió ARM ni inotrópicos.
Por buena evolución pasa a sala general.
Durante la internación en sala general, presentó los primeros 2 días, somnolencia, con respuesta al estimulo vigoroso, con una frecuencia de 1-2 diarios y luego remitieron espontáneamente.
Se mantuvo afebril. Realizó tratamiento con aciclovir durante 10 días.
Actualmente se encuentra en tratamiento con ampicilina día 12° y prednisona 50 mg/día desde hace 7 días.
Pendiente:
ü Determinación de HLA B51