Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Enfermedad actual:

Comienza 1 día previo al ingreso con registros febriles de 39,5ºC, que ceden parcialmente con la administración de paracetamol, los mismos se presentan el día posterior a sesión de hemodiálisis.

Como antecedente de jerarquía, la paciente presenta lupus eritematoso sistémico, asociado a insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal por catéter subclavio derecho permanente.

Se decide su internación para control, diagnostico y tratamiento.

Antecedentes personales:

  • Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 14 años, en el contexto de síndrome nefrótico y artralgias en manos. Glomerulonefritis tipo V (biopsia renal 2007).

  • Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal desde hace 3 años, actualmente por catéter permanente subclavio derecho.

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con atenolol 50 mg por día y nifedipina Retard 20 mg cada 12 horas.

  • Diabetes mellitus diagnosticada hace 8 meses, en tratamiento con insulina NPH 19 U predesayuno, 5 U prealmuerzo y 12 U precena.

  • Serología positiva para VHC.

  • Anemia de enfermedades crónicas y ferropénica, en actual tratamiento con sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina B12.

  • Neumonías a repetición, con requerimiento de internación en UTI.

  • Internación 3 años previos por síndrome urémico, donde presentó movimientos anormales y desorientación.

  • Hemorragia digestiva alta hace 10 meses, con diagnóstico por video endoscopia digestiva alta de ulcera gástrica pre-pilórica Forrest IA, con internación en UTI.

  •  Medicación: prednisona 2,5 mg/día, omeprazol 20 mg/día, acido fólico y sulfato ferroso 

Estudios previos:

–  Laboratorio inmunológico (agosto de 2008):

  • ü        FAN: positivo moteado homogéneo 1/160

  • ü        FR: reactivo 1/20

  • ü        Anti-ADN: negativo

  • ü        CH50: 24 mg/dl (valor normal: 24-56 mg/dl)

  • ü        C3: 117 mg/dl (valor normal: 103-145 mg/dl)

  • ü        C4: 26 mg/dl (valor normal: 20-50 mg/dl)

  • ü        Anticuerpos anticardiolipinas: Ig G Negativo, Ig M positivo bajo

Examen Físico:

·         Vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. 

·         Signos vitales: 

ü  PA: 100/70 mmHg 

ü  FC : 80 lpm

ü  FR : 20 cpm 

ü  T : 37 º C

·         Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.

·         Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos normofonéticos, soplo sistólico en área mitral y aórtica, de intensidad 4/6.

·         Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, escasos rales subcrepitantes en base pulmonar derecha.

·         Miembros inferiores: esbozo de edema infrapatelar bilateral, terreno varicoso en ambas piernas.

·         Neurológico: sin foco motor ni sensitivo, sin signos meníngeos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

 Día 2

 Día 4

Día 6

Día

Hemoglobina (g/dL)

13

12

13

12

Hematocrito (%)

       40

      36

40

38

Glóbulos Blancos/mm3

12200

    7800

    4820

    9030

Plaquetas/mm3

256000

 213000

  206000

 240000

Glicemia (mg/dL)

    116

86

84

Urea (mg/dL)

    170

      91

       81

Creatinina (mg/dL)

   8,22  

5,64

    5.32

Natremia (mEq/L)

    127

126

    129

Potasemia (mEq/L)

    5,4

6,37

   4,96

Estado Acido Base

pH

7,38

Exceso de Base (mmol/L)

-6,4

HCO3 r (mmol/l)

17

Velocidad de sedimentación globular (mm/hora)

60 

 Abrir tabla valores normales

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 71 lpm, eje 40º positivo, onda p 0,08”, QRS 0,04”, intervalo PR 0,20”, ST isoeléctrico, intervalo QT 0,36”.

Radiografía de tórax:

TAC de cráneo sin contraste (día 1): No se observan alteraciones.

TAC de cráneo sin contraste (día 4): Sin cambios significativos respecto de TAC previa. Pequeña lesión hipodensa en cabeza del núcleo caudado derecho, de aspecto secuelar, a correlacionar con antecedentes clínicos.

Ecocardiograma transtorácico: Fraccion de eyección 64%. Hipertrofia concéntrica severa de VI, masa 452 gramos. Hiperrefringencia parietal. Dilatación moderada de AI. Válvula mitral engrosada, calcificada, con disminución moderada de la excursión. Gran calcificación de cuerdas tendinosas. Calcificación de anillo mitral. Calcificación moderada de anillo aórtico. Válvula aortica calcificada con apertura disminuida. Dilatación leve de aurícula derecha. Mínimo derrame pericardio.

Evolución:

Al ingreso, se interpretó el cuadro como infección asociada a catéter. Se tomaron hemocultivos y retrohemocultivos y comenzó tratamiento empírico con cefazolina, amikacina.

El día 1 de internación, agrega paresia facial central derecha, disartria, déficit sensitivo braquial derecho y hemiparesia braquial derecha + 4/5.

Se realiza TAC de cráneo sin contraste que no evidencia alteraciones. Comienza tratamiento antiagregante y se controla clínicamente. Actualmente presenta leve paresia facial central derecha.

Por persistir con registro febriles, después de 4 días de tratamiento antibiótico, se cambia cefazolina por vancomicina.

Se realiza punción lumbar, cuyo estudio de LCR informa: glucorraquia 0,2 g/l, (glicemia 110 mg/dl), proteínas 0,4 g/l, recuento de elementos 2/mm3. Examen directo para gérmenes comunes y micológico negativos.

Al día 5 de internación, se retira el catéter permanente de hemodiálisis, colocándose un catéter transitorio femoral. Se obtiene en los hemocultivos, un bacilo Gram negativo sensible a carbapenem, cefepime, piperacilina-tazobactam.

Se suspende vancomicina, amikacina y se comienza tratamiento con meropenem.

Posteriormente evoluciona afebril.

Estudios pendientes:

·         Laboratorio inmunológico

·         AngioRMI de cráneo

·         Informe definitivo de cultivos

·         Ecocardiograma transesofágico