Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Profilaxis de úlcera por estrés en pacientes hospitalizados (no en unidad de terapia intensiva)
RR Arthur Grube and DB May.
American Journal of Health-System Pharmacy 2007; 13: 1396-1400
LINK: http://www.ajhp.org/cgi/content/abstract/64/13/1396
La terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y con antagonistas de los receptores H2, con el propósito de prevenir la enfermedad mucosa relacionada con el estrés (SRMD) y la hemorragia gastrointestinal, se emplea en pacientes en estado crítico con determinados factores de riesgo.
En años recientes se ha observado un incremento de tal terapéutica supresora de ácido (TSA) en los pacientes de medicina general, hospitalizados, que no están en estado crítico; diversos estudios han demostrado la sobreprescripción de la TSA en tal situación, habiéndose observado que hasta el 71 % de los pacientes hospitalizados recibía alguna forma de TSA, naturalmente, con poca o ninguna evidencia que respalde esa indicación. Posteriormente un número significativo de pacientes es innecesariamente dado de alta con esa medicación, aumentando potencialmente el riesgo de neumonía o de enfermedad asociada al Clostridium difficile, además de generar un gasto injustificado.
Muchos creen que la TSA es inofensiva, lo que no es así; ver efectos adversos de los bloqueadores de receptores H2 en: http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwMXNlMDNzYjAx
y de los IBP en: http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwMXNlMDNzYjAx
Acerca de la probable asociación del empleo de los IBP con la enfermedad asociada al Clostridium difficile, consultar:
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/175/7/757?
Otros investigadores también comunicaron el uso elevado e inadecuado de la TSA en pacientes hospitalizados no críticos:
· Magnitude and Economic Impact of Inappropriate Use of Stress Ulcer Prophylaxis in Non-ICU Hospitalized Patients
http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1572-0241.2006.00839.x
Respecto al uso de ranitidina en UTI, se recomienda la lectura del siguiente artículo, especialmente el comentario de Penner y cols, para apreciar las dudas que aún persisten:
· Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: damned if you do, damned if you don’t
http://www.cja-jca.org/cgi/reprint/52/6/650
· Stress-related mucosal disease in the intensive care unit: an update on prophylaxis
JM Sesler
AACN Adv Crit Care 2007 Apr-Jun;18(2):119-26
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
En el full text de esta interesante actualización, dice el autor:
“SRMD continues to pose a significant threat to critically ill patients. Although the incidence of clinically important bleeding has diminished significantly over the last 2 decades, the consequences of bleeding can be devastating. Therefore, critically ill patients at high risk for GI hemorrhage still need to be started on appropriate prophylactic therapy.
Still, admission to the hospital or the ICU alone is not sufficient reason to begin SRMD prophylaxis. Only patients with respiratory failure requiring mechanical ventilation for more than 48 hours, renal insufficiency, and coagulopathy are at significant risk for such bleeding and are likely to benefit from prophylaxis.
Patients who are receiving stress-related prophylactic therapy should be assessed daily, and if their clinical condition improves, discontinuation should be considered. Since medications used to prevent stress-related mucosal bleeding do not decrease the overall mortality rate, clinicians should weigh the benefits, costs, and any potential adverse effects when contemplating length of therapy. Many clinicians discontinue stress-related ulcer prophylaxis when patients begin an oral diet or when they are transferred from the ICU.
Conclusión:
No es racional administrar TSA a la mayoría de los pacientes hospitalizados en salas generales, que no están en estado crítico. Como dice Sesler, ni siquiera estar en UTI es suficiente razón; la TSA se justifica solamente en aquellos pacientes con factores de riesgo significativos, que el clínico o terapista avezados saben reconocer.
Además el paciente debe ser evaluado diariamente, con el objeto de suspender la TSA si su condición clínica mejora, considerando que dicha terapéutica no disminuye la mortalidad y tiene sus riesgos. Esto apoya la noción de que tampoco es racional continuar rutinariamente la TSA durante todo el periodo de hospitalización, menos aún en pacientes no críticos.