Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas

Enfermedad actual:

Mujer de 51 años de edad, con leucemia linfoblástica aguda, consulta por cuadro de 1 mes y medio de evolución caracterizado por fiebre diaria de 39ºC, que cede parcialmente tras la ingesta de antitérmicos, asociada a escalofríos y sudoración nocturna. Refiere tos con expectoración mucosa, del mismo tiempo de evolución. Dos semanas luego de comenzado el cuadro cursa neutropenia febril postquimioterapia. Realizó tratamiento con vancomicina, piperacilina/tazobactam y aciclovir persistiendo febril al séptimo día por lo que comienza voriconazol. Evoluciona afebril, por lo cual se externa completando tratamiento con voriconazol vía oral por 14 días. Nueve días posteriores consulta por nuevos registros febriles de similares características.

Niega pérdida de peso, astenia, cefalea, disnea, dolor torácico y abdominal, vómitos, diarrea, signos de foco neurológico y meningismo, artralgias, disuria, polaquiuria, dolor lumbar, lesiones cutáneas y otra sintomatología acompañante.

Antecedentes personales:

• Leucemia linfoblástica aguda, diagnosticada en  febrero de 2013, para la cual realizó tratamiento quimioterápico con remisión completa. Actualmente en fase de mantenimiento con 6 – mercaptopurina y metrotrexate.
• Enfermedad de Hashimoto, para la cual se realizó tiroidectomía en noviembre de 2012. En tratamiento con levotiroxina.
• Síndrome metabólico, en tratamiento con metformina 500 mg/día y enalapril 5 mg/día.
•  Insuficiencia cardíaca secundaria a cardiotoxicidad por quimioterapia, para la cual realiza tratamiento con carvedilol 3.125 mg cada 12 hs.
• Gineco-obstétricos:  Gesta: 3 Paras: 3 Cesáreas: 0 Aborto: 0.
• Hábitos: niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.
• Alergia mayor a la Anfotericina B.
• Internaciones:
• Múltiples internaciones por cuadro de neutropenia febril postquimioterapia.
• Trombosis venosa profunda femoral, por lo cual recibió anticoagulación con acenocumarol, que suspende por episodio de enterorragia.
• Julio de 2013: Neutropenia febril que complica con shock séptico por bacteriemia a E. coli con foco perianal (absceso). Realizó tratamiento con piperacilina-tazobactam (13 días), vancomicina y colistín (4 días). Cursó internación en UTI, con requerimiento de inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica.
• Medicación habitual:

Omeprazol 20 mg/día VO. Levotiroxina 150 mcg/día VO por 5 días, el 6to 75 mcg/día, el 7mo descanso. Carvedilol 3.125 mg/día VO. Metformina 500 mg/día VO. Enalapril 5 mg/día VO. Espironolactona 25 mg/día VO. 6 Mercaptopurina 125 mg/día VO.

Metrotrexate 40 mg/semana IM.

Estudios previos:

• TAC tórax con contraste (19/08/2014): Pequeñas áreas de engrosamiento pleural a nivel posterior de ambos lóbulos inferiores. Engrosamiento de septos interlobulillares en base pulmonar derecha a nivel periférico posterior en segmentos basales asociado a vidrio esmerilado. Tractos densos fibrocicatrizales a nivel apical del lóbulo superior derecho y basal posterior del izquierdo. Granuloma calcificado en segmento medial del lóbulo medio derecho. Múltiples estructuras ganglionares distribuidas a nivel supraclavicular, axilar, mediastinal, distinguiéndose adenomegalias a nivel axilar bilateral, pretraqueal, retrocavo-pretraqueal. A su vez se observan otras a nivel mesentérico retroperitoneales. Hepatoesplenomegalia con dilatación porto-esplénica. Imagen de densidad cálcica en fondo vesical (lito). Imagen quística en polo superior de riñón derecho (10mm). Cambios artrodegenerativos a nivel de columna dorsal visualizándose imágenes cálcicas en espacios discales T8-T9 y T9-T10. (Imágenes 1 y 2)
• TAC de senos paranasales con contraste (19/08/14): No se observa engrosamiento mucoso de senos paranasales. Celdillas mastoideas libres. Concha bullosa a nivel de cornete medio derecho. (Imágenes 3 y 4)
• Ecografía abdómino-renovesical (14/08/14): Barro biliar en vesícula. Alitiásica. Hepatomegalia sin imagen de lesión.
• Galactomanano (08/2014): negativo.
• Punción aspirativa de médula ósea (08/2014): descarta recaída de enfermedad de base.

Antecedentes familiares:

• Padre: Falleció a los 62 años por cáncer de pulmón. Tabaquista de jerarquía.
• Madre: Viva 84 años. Hipertensa.
• Hermanos: 1 hermano. Antecedente de tuberculosis pulmonar encapsulada. Tabaquista de jerarquía.
• Hijos: 3 sanos. 

Examen físico: Impresiona moderadamente enferma. Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 135/70 mmHg, FC: 110  lpm,  FR: 24 rpm, Tº: 39.5ºC. Sat: 97% (FiO2 0,21%). 

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral, piezas dentarias incompletas. Prótesis superior. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Adenopatías submaxilares palpables, no megálicas. Cuello corto cilíndrico, simétrico. No palpo tiroides. Cicatriz de tiroidectomía. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior aumentado, sin cicatrices. Cifoscoliosis. Columna sonora, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito.  Ritmo regular, taquicárdico. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular impresiona disminuido en base derecha, con aislados rales crepitantes a dicho nivel.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. Dificultosa palpación de visceromegalias. Impresiona  hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal, se palpa polo inferior de bazo. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puño percusión bilateral negativa.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.
Genitales: Pequeña exulceración en cara interna de labio menor derecho, indolora, de 0.5 cm. Lesiones micropapulares en región de monte de venus, indoloras no pruriginosas. Periné y región anal sin lesiones.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio: