Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Ma. Alejandra Izzicupo
Varón de 71 años Fecha de ingreso: 07/02/05
Motivo de Consulta: síndrome febril prolongado
Enfermedad Actual: Comienza hace 10 meses con dolor abdominal difuso, de mayor intensidad en hipocondrio izquierdo y fosa ilíaca derecha, continuo, de intensidad moderada que cedía espontáneamente, sin irradiación, sin factores agravantes o desencadenantes.
Del mismo tiempo de evolución presenta astenia, hiporexia y sudoración nocturna. Cinco meses previos al ingreso agrega fiebre (38,5°-39° C) a predominio vespertino con escalofríos y sudoración, que cedía parcialmente con antitérmicos. Este cuadro persiste hasta el momento del ingreso a este hospital. Hace un mes, es internado en el Hospital Carrasco por cuadro clínico que fue interpretado como Peritonitis Bacteriana Espontánea por lo que recibió tratamiento antibiótico con Ceftriaxona 1 gr. c/ 12 h. con buena evolución. Consulta en nuestro hospital por cuadro de disfagia de una semana de evolución, selectiva a sólidos, progresiva.. Por dicho cuadro se decide su internación para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes:
• Fumador de 30 cigarrillos/ día, durante 60 años • Hepatitis aguda sin diagnóstico etiológico conocido en 1974 • Cirugía por quiste sinovial en pie derecho • Fractura de muñeca izquierda • Etilismo ( 360 gr. alcohol/ semana) en el último año • Foco para TBC ( hija con TBC con tratamiento completo hace 20 años) • Viajes a Misiones, Formosa, Paraguay y Brasil (Manaos, hace aprox. 25 años, donde vivió durante 18 meses).
Examen Físico:
A su ingreso: lúcido e impresiona moderadamente enfermo. Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 100 lat/min, FR 16 ciclos/min, T° 36.5 °C
Cabeza y cuello:
Normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas, orofaringe congestiva con muguet. No se palpan adenopatías ni glándula tiroides.
Tórax:
Telangiectasias difusas en cara anterior. Aparato cardiovascular: soplo sistólico 2/6 en área mitral sin irradiación Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados
Abdomen:
Plano, blando, depresible indoloro sin circulación colateral. RHA conservados. No palpo visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral
Miembros:
Pulso pedio disminuido bilateralmente, edema Godet (+) en miembros inferiores
Ex. Neurológico:
Funciones superiores conservadas, sin evidencia de foco neurológico ni signos meníngeos
Tacto rectal:
Sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Próstata: tamaño y consistencia conservada, surco medio conservado, indolora
Laboratorio al Ingreso:
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Hecto |
29,7 %, |
TP |
14,7 seg., |
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Hb |
9,9 g%, |
Tasa Protromb |
71 % |
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GB |
5770 mm3 |
KPTT |
38 seg |
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Plaquetas |
134000 mm3 |
TGO |
145 UI/L |
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Glicemia |
169 mg/dl |
TGP |
129 UI/L |
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Uremia |
52 mg/dl |
Bil. Total |
1,11 mg/dl |
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Creatinina |
0,99 mg/dl |
Bil. directa |
0,33 mg/dl |
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Sodio |
126 mEq/l |
Bil. indirecta |
0,78 mg/dl |
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Potasio |
4,02 mEq/l |
Fosf. Alcalina |
2860 UI/L, |
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Calcio |
9.8 mg/dl |
GGT |
574 UI/L |
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VES |
54 mm / 1ºhs |
Colinesterasa |
2065 UI/L |
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PCR |
no reactivo |
Proteínas totales |
6,10 g/dl |
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albúmina |
2,5 g/dl |
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amilasa |
134 UI/L |
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LDH |
407 UI/L |
Gl.Bl. 5770 mm3 (NS 64 %, Eo. 16 %, L 8 %, Mo 11 %, B 1 %),
Orina: color ámbar, aspecto límpido, pH 5, densidad 1020, leucocitos regular cantidad, células epiteliales regular cantidad
ECG: ritmo sinusal, FC 90 lat/min, AQRS 30º, PR 0.16 seg., QRS 0.08 seg., complejos de bajo voltaje, onda P en doble lomo en DII sin signos de isquemia.
Rx Tórax: sin particularidades
Ecografía abdominal: • Hígado, estructura homogénea sin evidencia de MOE, muy discreto aumento del grosor de los ecos, sugiriendo algún grado de hepatopatía crónica. • Bazo: aumentado de tamaño, en el hilio esplénico se observan algunas imágenes líquidas sugestivas de circulación colateral. Exámenes complementarios realizados por el paciente previos a su internación:
• Proteinograma por electroforesis (diciembre del 2004): ligera hipoalbuminemia
• Videocolonoscopia: (hasta colon descendente distal, octubre del 2004) divertículos aislados, várices en recto, hemorroides internas en corona.
• Ecografía de abdomen: (octubre del 2004) bazo aumentado de tamaño, diámetro lateral 14,5 cm
• Ecografía renovesicoprostática: (octubre del 2004) próstata de forma normal y tamaño aumentado
• Esputo para BAAR: (enero 2005) negativo
• Serología para VHA,VHB,VIH,VDRL: (enero 2005) no reactivos
• PSA: (enero 2005) 0,18 ng/dl
• Alfa feto proteina: (enero 2005) 1,10 ng/ml
• TAC tórax y abdomen superior con contraste: múltiples opacidades nodulares, de distintos tamaños, diseminadas en ambos pulmones. En el mediastino, podrían encontrarse ganglios paraaórticos en cadenas paratraqueales derechas e izquierdas bajas, algunos de los cuales alcanzan 1cm en su diámetro menor diámetro. Existen engrosamientos pleurales, posteriores, de mayor jerarquía en el lado derecho, que podría corresponder a la presencia de líquido en la cavidad pleural. Por debajo del diafragma existe ascitis y el hígado muestra sus dimensiones normales, sin lesiones focales. Esplenomegalia homogénea. Se observan algunas formaciones nodulares, látero aórticas izquierdas, que pueden corresponder a la presencia de ganglios
Indicaciones al ingreso:
• Ciprofloxacina 500 mg/día • Espironolactona 100 mg/12hs. • Complejo vit. B 1 comp día • Acido fólico 5mg/día • Omeprazol 20mg/12hs. • Fluconazol 200 mg/día el primer día y luego 100 mg/día durante 7 días
Evolución:
A su ingreso al hospital se realiza una VEDA (video endoscopia digestiva alta) que informa várices esofágicas grado II, gastropatía hipertensiva severa, GAVE y candidiasis esofágica grado III, por lo que comienza tratamiento con fluconazol que realiza por 7 días, desapareciendo la disfagia.
Por la eosinofilia que presentaba se realiza parasitológico de materia fecal que muestra en el examen directo quistes de Giardia Lamblia, por lo que realiza tratamiento con metronidazol por 5 días.
Comienza durante su internación con registros febriles, se toma muestra de urocultivo (negativo) y hemocultivos, (primer repique negativo)
Se realiza nuevamente TAC de tórax y abdomen con contraste que muestra: • Patrón de tipo intersticial, a predominio de los lóbulos inferiores, caracterizados por engrosamiento de septos interlobulillares y un patrón de tipo micronodulillar, que por sus características podría corresponder a etiología infecciosa. Correlacionar con datos clínicos. • No se evidencian adenomegalias mediastinales o hiliares • Esplenomegalia con densidad heterogénea con alteraciones con componente quístico-necrótico. • Quiste renal seroso simple izquierdo • Ateromatosis calcificada aortoilíaca
Se realiza broncofibroscopía que mostró mucosa conservada sin lesiones endobronquiales ni compresiones extrínsecas, realizándose también BAL (lavado broncoalveolar), se enviaron muestras para anatomía patológica, micología (directo negativo), parasitología, BAAR (coloración de Ziehl Neelsen negativo), exámen bacteriológico (desarrollo significativo de Estafilococo Aureus sensible a rifampicina y vancomicina).
Se tomaron muestras de sangre para cultivo y serología para histoplasmosis, aspergillus, paracoccidiodomicosis.
Se realizó fondo de ojo que no evidenció anormalidades.
Se realizó ecocardiograma bidimensional que mostró cavidades derechas levemente dilatadas, no observándose imágenes compatibles con vegetaciones.
Se tomaron nuevas muestras para serología Virus de la Hepatitis B (VHB), C (VHC) y VIH que mostró anticuerpo anti core positivo para VHB, el resto de las serologías fueron negativas.
El paciente se presenta afebril desde el 14/02/05 y hemodinámicamente estable
Pendientes:
• Ecocardiograma transesofágico • Resultados de hemocultivos (bacteriológicos y micológicos) • Resultado de serología para histoplasmosis, aspergillus y paracoccidiodomicosis. • Resultado de BAL (anatomía patológica, micología, parasitología)