Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

     
 

Presentación del caso clínico

Dra. Fernanda Jaureguizahar

Enfermedad actual:

Paciente de 34 años que consulta por cuadro de 2 meses de evolución de distensión abdominal asociada a edemas en miembros inferiores y disnea de clase funcional II. De un mes, presenta episodios de desorientación témporo-espacial, fallas mnésicas y alteración del ciclo sueño-vigilia, de curso progresivo y fluctuante. Por tal motivo cursa internación en otra institución en donde se interpreta el cuadro como secundario a disfunción hepática iniciándose la metodología diagnóstica para la determinar etiología de la misma y posteriormente es derivado a nuestro hospital para evaluación por servicio de Gastroenterología para eventual trasplante hepático.

Antecedentes personales: • Cirrosis hepática de reciente diagnóstico y causa desconocida. Clasificación Child-Pugh C, MELD 21. • Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Realizó tratamiento esclerosante. • Hábitos: – Ex etilista de 120 gramos de etanol por semana. – Ex tabaquista de 5 cigarrillos/día.

• Niega antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares: • Madre: viva, hipertensa, diabética. • Padre: vivo, hipertenso. • Hermanos: 4, vivos sanos.

• Hijos: 2, sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, bradipsíquico. Orientado en persona y espacio, parcialmente orientado en tiempo. Hiperpigmentación cutánea generalizada. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 66 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.3ºC, saturación de O 2 99 % a aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: escleras ictéricas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni estigmas de sangrado. Cavidad bucal: piezas dentarias en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones mucosas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni glándula tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna vertebral sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: eupneico, adecuada mecánica ventilatoria, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, levemente distendido, blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado, con matidez a la palpación de hipogastrio. Puño percusión bilateral negativa.

Neurológico: Ritmo del pensamiento con tendencia a la bradipsiquia, hipoproséxico, lenguaje hipofluente. Nomina, repite. Sigue órdenes simples. Movilidad activa y sensibilidad termoalgésica, táctil superficial y posicional conservadas en los cuatro miembros. Presenta flapping y rueda dentada. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados en los cuatro miembros. Respuesta plantar bilateral indiferente.

Miembros: tono, tropismo, fuerza y temperatura conservados. Presenta edema bimaleolar (Godet +++) e infrapatelar (Godet ++).

Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios :

Septiembre de 2015:

  • Tomografía de abdomen: Ascitis, esplenomegalia. Hígado disminuido de tamaño con bordes irregulares. Recanalización de vena umbilical. Signos de hipertensión portal. Dilatación de estructuras vasculares esplénica y porta. Circulación colateral. Asas intestinales con engrosamiento parietal con patrón estratificado difuso.
  • Ecografía Doppler de eje espleno-portal : Vena porta permeable de 14 mm de diámetro. Flujo hepatópeto. Dilatación rama portal izquierda con recanalización de ligamento redondo. Vena esplénica de calibre aumentado. Venas suprahepáticas no visualizadas. Arteria hepática con flujos conservados. Circulación colateral esplénica renal.
  • Videoendoscopia digestiva alta : Paquete variceal grado I-II esofágico. Úlcera Forrest III en duodeno.
  • Ecocardiograma: Fracción de eyección 60%. Aurícula izquierda levemente dilatada. Derrame pericárdico escaso. Diámetro de vena cava inferior de 18 mm .
  • Determinaciones de laboratorio:
    • Anticuerpo antimúsculo liso: Negativo.
    • Anticuerpo LKM: negativo.
    • Anticuerpo anti-mitocondrial: Negativo.
    • FAN: Negativo.
    • ANCA P: no reactivo.
    • Alfa feto proteína: 2.5 ng/ml.
    • Alfa 1 anti-tripsina: 163 g%
    • Ceruloplasmina: 9 mg/dl (VN: 20-57)
    • Cupruria: 12.3 mcg/24 hs (inadecuada recolección de orina).
    • Perfil de hierro: TIBC 208 – % de saturación de transferrina 28 % – Sideremia 59 mcg/dl – Ferritina 1437.3 ng/dl.
  • VDRL y serología para VHC, VHB, VHA, HIV: no reactivas.

Octubre/noviembre de 2015:

Analítica

Día 0

Día 7

Día 17

Día 24

Hb (g/dl)

10.8

10.1

8.8

9.2

Hematocrito (%)

30

30

26

27.1

VCM (fL)

104

102

107

107

HCM (pg)

38

39

36

36

Glóbulos blancos (cél/mm 3 )

8600

7600

3030

6320

Plaquetas (cél/mm 3 )

59000

53000

43000

55000

TP (seg.)

23.2

–

24

23.5

Tasa de Protrombina (%)

28

–

27

28

RIN

2.22

–

2.32

2.26

KPTT (seg.)

53

–

57

54

Fibrinógeno (mg/dl)

53

–

53

–

Factor V (%)

10.8

–

12.8

–

Glicemia (mg/dl)

126

111

71

163

Uremia (mg/dl)

26

40

26

24

Creatininemia (mg/dl)

0.93

0.84

0.94

0.9

Albúmina (g/l)

1.86

–

1.72

1.53

Na + (mEq/L)

129

120

134

127

K + (mEq/L)

4.7

5.37

5.3

4.78

Cl – (mEq/L)

98

89

103

95

Bilirrubina total (mg/dl)

4.19

5.71

5.04

7.04

Bilirrubina directa (mg/dl)

2.8

3.19

3.28

4.47

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

1.35

2.52

1.76

2.57

TGO (UI/L)

101

116

208

171

TGP (UI/L)

84

98

165

159

FAL (UI/L)

204

167

187

194

GGT (UI/L)

73

66

69

83

Colinesterasa (UI/L)

1144

1001

808

1007

Amilasa (UI/L)

69

–

–

–

LDH (UI/L)

596

–

–

–

Calcemia (mg/dl)

8.8

–

–

8.4

Fosfatemia (mg/dl)

4

–

–

4.1

Magnesemia (mg/dl)

1.92

–

–

1.72

VES (mm/1°hora)

106

65

–

–

PCR (mg/L)

2.5

2.5

–

5.95
  • Orina completa: pardo. Aspecto límpido. PH 6. Densidad 1012. Proteínas, glucosa, no detectables, pigmentos biliares +1, cuerpos cetónicos +1. Urobilina +2. Hemoglobina 2+. Sedimento: hematíes 2-3 células/campo, leucocitos 0-2 células/campo, células epiteliales 1-2 células/campo, 0 cilindro hialino/campo.
  • Radiografía de tórax frente y perfil: Impresiona índice cardiotorácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. ( IMAGEN 1 y 2 ).
  • ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 66 lpm, PR: 80 mseg. QRS: 80 mseg. QT: 120 mseg. AQRS: + 10º. Sin signos de arritmias ni isquemia aguda.
  • Perfil metabólico:
    • Hierro sérico 171 mcg/dl (VN: 60-160) – Porcentaje de saturación transferrina 91.4% (VN 20-55). Transferrina 187 mcg/dl (VN: 228-428). Ferritina 1152 ng/ml (VN: 30-400).
    • Ceruloplasmina: 14 mg/dl (VN 19-57).
    • Cupruria: 445 mcg/24 hs.
    • Cupremia: 36 mcg/dl.
    • Hemoglobina glicosilada: 4.6%
  • Marcadores tumorales:
    • CEA: 7.4 ng/ml (VN: 0.2-3.4).
    • GCH: