Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Virgina Vadalá

Motivo de consulta: dolor abdominal.

Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos a la consulta con dolor abdominal, localizado en fosa ilíaca y flanco derecho, de comienzo insidioso, continuo y de moderada intensidad. No se irradia ni presenta relación con la ingesta de alimentos y/o catarsis.

Del mismo tiempo de evolución refiere pérdida de peso de 4 kg, asociada a hiporexia no selectiva.

Dos semanas previas al ingreso agrega episodios febriles constatados (37.5° – 38°) en número de 1 registro diario, acompañados de escalofríos y sudoración. También presenta intensificación del dolor abdominal, que se torna persistente. Por dicho motivo concurre al consultorio externo y se decide su internación.

Antecedentes personales:

· Tuberculosis ganglionar hace 25 años, diagnosticada en el contexto de adenomegalias inguinales, a través del análisis anatomopatológico y microbiológico de biopsia ganglionar. (presencia de BAAR en dicho material). Refiere tratamiento tuberculostático completo.

· Recaída de TBC ganglionar hace 10 años, con similar clínica y con diagnostico confirmado por anatomía patológica. En dicho episodio se realiza laparotomía para extracción de adenomegalia mesentérica de origen tuberculoso. Refiere haber realizado tratamiento completo..

· Colecistectomía hace 15 años.

· Histerectomía hace 3 años por miomas uterinos.

Examen Físico:

Vigil, orientada en tiempo, persona y espacio.

Signos vitales: PA: 90/50 mmHg; FC: 68 lpm; FR: 20 cpm; T: 36º C

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Adenopatía submaxilar izquierda, de 1 cm, dolorosa, blanda y móvil, no adherida a planos profundos. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior conservado. Columna sin desviaciones, indolora a la palpación. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales y sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Abdomen: Cicatriz mediana infraumbilical y paramediana izquierda. Cicatriz subcostal de Kocher. Ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de flanco e hipocondrio derecho. Sin defensa ni descompresión. Se palpan masas dolorosas a dicho nivel, de consistencia elástica, no móviles. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Adenopatía inguinal derecha, 1 ½ cm, elástica, móvil e indolora. No se palpan edemas.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco neurológico. Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Métodos complementarios

Laboratorio general:

	Ingreso	Día 1	Día 4	Día 5
Hematocrito (%)	40	41	38	38
Hemoglobina (g/dL)	12	13	12	12
Glóbulos blancos/mm³	5000	4130	3170	5200
Plaquetas /mm³	260000	257000	223000	245000
Glucemia (mg/dL)	97	70	86	92
Uremia (mg/dL)	32	25	17	22
Creatininemia (mg/dL)	0,7	0,6	0,6	0,6
Natremia (mEq/L)	142	142	141	142
Potasemia (mEq/L)	4,6	4,5	4,1	4,3
Bilirrubinemia Total (mg/dL)	0,3
TGO (UI/L)	17
TGP (UI/L)	11
FA (UI/L)	221
GGT (UI/L)	25
Colinesterasa (UI/L)	8092
LDH (UI/L)	235
Calcemia (mg/dL)	9,4
Fosfatemia (mg/dL)	4.3
Albuminemia (g/dL)	4,8
Amilasemia (UI/L)	90
TP (segundos)	13
KPTT (segundos)	28
VES (mm/1º hora)	17

Abrir tabla valores normales

Orina: Amarilla, límpida, pH 6, densidad 1005, aislados hematíes y leucocitos. Resto sin alteraciones.

ECG: Ritmo sinusal, FC 60 lpm, extrasístoles ventriculares aisladas. Sin signos de isquemia.

Radiografía de tórax de frente (Ver imagen 1): Sin alteraciones pleuroparenquimatosas ni mediastinales. Índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente.

Serologías

· HIV negativo (Elisa y Western Blot)

Ecografía abdominorenal y ginecológica:

· Hígado: Forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión.

· Páncreas y bazo sin alteraciones

· Riñón derecho: Situación, morfología y tamaño normal (9,8 cm). Dilatación pielocalicial moderada. Diámetro transverso de pelvis: 1,4 cm

· Riñón izquierdo: Situación, tamaño y morfología normal. Sin dilatación de la vía excretora.

· Vejiga: paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.

· Imágenes retroperitoneales que impresionan estructuras ganglionares.

· No se visualiza líquido libre

· Histerectomía.

· No se visualizan colecciones líquidas ni masas en proyección anexial.

TC de abdomen y pelvis con contraste:

· Conglomerado ganglionar retroperitoneal inter cavo-aórtico que impresiona infiltrar las estructuras vasculares adyacentes, con calcificaciones en su interior.

· Compresión de uréter derecho que provoca ectasia calicopiélica.

· Compresión de vena cava inferior en un trayecto longitudinal de 8 cm aproximadamente.

· Alteración de la relación córtico medular del riñón derecho con disminución del tamaño. Vena y arteria renal homolateral impresionan estar involucradas en el proceso retroperitoneal.

· Quiste parapiélico en riñón izquierdo.

Evolución

Se interna para estudio. Durante la internación persiste con dolor abdominal, que cede transitoriamente con opiodes. No se constatan registros febriles. Permanece normotensa.

Se realiza biopsia escisional de adenopatía inguinal derecha. Se ingresa el material a anatomía patológica, micología y bacteriología.

Es externada y continúa controles por consultorio externo.

Estudios pendientes:

– Cultivo micológico y bacteriológico del material biopsiado

– Anatomía patológica de la adenopatía extraída.

– Laparotomía para toma de biopsia de masa retroperitoneal.