Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Fecha de Ingreso al Hospital: 08/04/2006
Motivo de consulta:
Traumatismo de cráneo (TEC) con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito.
Enfermedad actual:
Ingresa a unidad de terapia intensiva (UTI) por TEC con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito. Se realiza tomografía axial computada (TAC) de cráneo que informa: múltiples trazos fracturarios de base de cráneo comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar, fractura de la primera vértebra cervical y occipital derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo, asociada a fractura del parietal. Se efectúa intubación orotaqueal y asistencia mecánica respiratoria (ARM) y drenaje quirúrgico de urgencia del hematoma epidural.
Evolución en UTI:
08/04: Laboratorio de ingreso Hematocrito 35%, Leucocitos 22.400/mm3, Plaquetas 160.000/mm3, Glucemia 160 mg/dl, Uremia 30 mg/dl, Creatininemia 0.79 mg/dl, Natremia 137 meq/l, Potasemia 3.30 mEq/l, pH 7.28, pCO2 40 mmHg, pO2 106 mmHg; Exceso de base -9 mmol/l, HCO3 17 mmol/l, Saturación de oxígeno 96%.
Comienza tratamiento con ceftriaxona como terapia profiláctica antibiótica posquirúrgica. Se inicia plan de hidratación (PHP) de 2000 ml de solución fisiológica (SF), más 60 meq de Cloruro de Potasio (ClK) / día; sedoanalgesia con midazolam y morfina; y difenilhidantoína 300 mg/d.
12/04: Comienza con 2 registros febriles diarios (38.5°C). Presenta diuresis 4.000 ml con ingresos por vía parenteral de 2.500 ml. Análisis bioquímicos sin cambios.
14/04: Persiste febril, con diuresis de 3.000 ml. e ingresos de 3.000. Presenta Natremia 130 meq/l, Potasemia 3.7 meq/l; Leucocitos 7.200/mm3.
15/04: Persiste febril. Se suspende ceftriaxona y toman muestras para hemocultivos, urocutivo y cultivo de aspirado traqueal.
Se realiza punción lumbar (PL) con análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa 0.38 g/l, proteínas 1.19 g/l, Pandy +, elementos 160/mm3 con 95% de monomorfonucleares (MN).
Presenta diuresis de 2.500 ml e ingresos de 2000 ml.
Se efectúa TAC de cráneo control que muestra edema cerebral difuso con leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda y colapso parcial del ventrículo lateral derecho, áreas contuso hemorrágicas frontales bilaterales y temporal derecha, colección laminar extraaxial occipital izquierda y craniectomía fronto-temporal izquierda. Presenta Natremia 129 meq/l y Potasemia 4.3 meq/l, GB 7.800/mm3.
16/04: Se desvincula de ARM con posterior extubación exitosa. Permanece afebril. Presenta diuresis 2.000 ml e ingresos vía parenteral 2.000 ml. Se constata Natremia 123 meq/l y Potasemia 3.9 meq/l. Orina aislada: Densidad 1.025; Natruria 200 meq/l.
18/04: Natremia 128 meq/l y Potasemia 4.4 meq/l. Egresos: 3.500 ml. Ingresos 2.200 ml.
21/04: Natremia 125 meq/l y Potasemia 4.1 meq/l. Balance diario: Egresos: 2.500 ml. e Ingresos 1.500 ml.
24/04: Debido a su estabilidad clínica y neurológica pasa a sala general.
Antecedentes patológicos: no presenta.
Ingreso a sala general (24/04)
Examen Físico
Impresión general: Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. Signos vitales: PA: 130/70 mmHg; FC 70 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36,4°C.
Cabeza y cuello: herida quirúrgica semicircular de concavidad inferior que comienza en la zona media frontal extendiendose hasta región preauricular. Faltan piezas dentarias. Dentadura en mal estado.
Neurológico: vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. No repite ni nomina. No comprende órdenes simples. Parálisis facial periférica izquierda. Motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos conservados.
Piel: presenta excoriaciones en miembro superior izquierdo y cuello.
Laboratorio
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Glóbulos rojos (mm3) |
3.840.000 |
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Hemoglobina (g/ dl.) |
11,3 |
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Hematocrito (%) |
31,6 |
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Glóbulos blancos /mm3 |
11.050 |
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Plaquetas (mm3) |
365.000 |
Fórmula
· Neutrófilos en cayado: 1 %
· Neutrófilos: 78 %
· Eosinófilos: 1 %
· Basófilos: 0 %
· Linfocitos: 10 %
· Monocitos: 10 %
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VES (mm/ 1° hora) |
45 |
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Glicemia (mg/dl) |
99 |
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Urea (mg/ dl) |
20 |
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Creatinina (mg/ dl) |
0,59 |
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Sodio (mEq/L) |
115 |
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Potasio (mEq/L) |
4,36 |
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TGO (UI/L) |
21 |
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TGP (UI/L) |
47 |
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Fosfatasa alcalina (UI/L) |
240 |
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GGT (UI/L) |
93 |
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Calcemia (mg./dl) |
8,6 |
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Acido úrico (mg/dl) |
1.6 |
Estado Acido Base
– pH: 7,36
– pCO2: 33,0 mmHg.
– pO2: 49,7 mmHg.
– Exceso de bases: -6,9 mmol/l
– HCO3 st: 19,6 mmol/l.
– HCO3 R: 18,3 mmol/l.
– % saturación de oxígeno: 82,5 %
Orina de 24 horas
– Creatininuria: 871 mg/24 hs.
– Urea: 8 g/24 hs.
– Sódio: 463 mEq/24 hs.
– Potasio: 54,67 mEq/24 hs.
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24/04 |
25/04 |
26/04 |
27/04 |
28/04 |
29/04 |
30/04 |
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Sodio |
115 |
118 |
113 |
122 |
120 |
123 |
119 |
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Potasio |
4,6 |
4.00 |
3,9 |
3,9 |
4,00 |
4,32 |
4,3 |
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02/05 |
04/05 |
06/05 |
08/05 |
10/05 |
11/05 |
12/05 |
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Sodio |
120 |
119 |
126 |
123 |
118 |
119 |
119 |
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Potasio |
4,49 |
4,04 |
4,00 |
4,61 |
4,3 |
4,19 |
4,00 |
Estudios complementarios durante la internación actual
· Radiografía de tórax (8/4): normal.
· Ecografía abdominal (8/4): normal.
· TAC de cráneo sin contraste (8/4): múltiples trazos fracturarios de base de cráneo comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar, fractura de la primera vértebra cervical y occipital derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo, asociada a fractura del parietal.
· TAC de cráneo sin contraste (15/4): edema cerebral difuso con leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda y colapso parcial del ventrículo lateral derecho, aréas contuso hemorrágicas frontales bilaterales y temporal derecha, colección laminar extraaxial occipital izquierda y craniectomía fronto-temporal izquierda
· TAC de columna cervical (19/4): solución de continuidad en apófisis espinosa dudosa de a nivel de C2, que podría corresponder a variante de falta de fusión o fractura lineal sin desplazamiento de fragmentos. Rectificación del eje cervical.
Evolución
· Al ingreso a sala general (24/04) presenta desorientación temporoespacial y episodios de excitación psicomotriz que requieren restricción física. Se indica PHP de 3.000 ml de Dextrosa 5% más 180 ml de Cl Na 20% / día.
· El 26/04 presenta Natremia 115 meq/l, potasemia 3.9 meq/l, Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis 4.000 ml., Densidad 1.020, Natruria 136 meq/l, Potasuria 16 meq/l. Se indica PHP 8.000 ml de SF más 90 meq ClK / día. Continúa poliúrico e hiponatrémico a pesar del PHP indicado.
· Se comienza un descenso paulatino del PHP pero con aporte de ClNa hipertónico, hasta indicarse el 07/05 un plan de 2.000 ml. más 120 ml de ClNa 20% / día. Se mantienen balances hídricos neutros.
· El 09/05 se suspende el aporte de ClNa 20% por el PHP. Presenta Natremia control de 115 mEq/l por lo que se reincorpora el ClNa hipertónico al plan. Se realiza nueva orina de 24 horas donde la pérdida de sodio es de 800 mEq/l.
· El 10/05 se repite Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis 2.000 ml., Densidad 1.020, Natruria 176 meq/l, Potasuria 28 meq/l. Presenta un balance diario neutro Ingresos de 4.500 ml (2.000 ml por PHP, 2.500 ml por vía oral), y egresos de 4.500 ml.
· El 12/05 se suspende todo aporte de líquido por vía oral, en forma transitoria, continuando con mismo PHP. Natremia control el 13/05: 123 meq/l.
Estudios pendientes
· Cortisol plasmático
· Tirotrofina (TSH)