Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca

Enfermedad actual: Comienza veinticinco días previos con eritema máculo-papular pruriginoso en abdomen que progresa en forma centrífuga hacia el tronco, miembros, cabeza y cuello. Quince días antes de la internación las lesiones progresan a pústulas, por lo que consulta con su médico de cabecera quien indica corticoides y antihistamínicos vía oral. Posteriormente hace siete días, consulta nuevamente por la falta de mejoría, y comienza tratamiento con cefalexina por siete días. Tres días después agrega fiebre de 39º constatada en dos oportunidades.

Antecedentes Personales:

Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 6 años.

Ingesta discontinuada de preparados de hierbas medicinales.

Ingesta esporádica de:

–          Ibuprofeno

–          Diclofenac

–          Alprazolam

    –     Butil Bromuro Hioscina

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA 100/60 mmHg,  FC 100 lpm, FR 20 rpm,  Tº 36,7° C.

Cabeza:

Boca: lengua depapilada en el tercio posterior y orofaringe congestiva.

Piel y faneras: eritema máculo-papular con descamación gruesa en cuero cabelludo, en rostro,  tórax, abdomen y miembros superiores sin afección de palmas.

Lesiones pustulosas en cara anterior de muslos y máculas en piernas y cara dorsal de pies que respeta la región plantar.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

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Orina Completa: amarillo límpida, densidad: 1015, pH: 6,5 , Proteínas: no contiene, Glucosuria: no contiene, cuerpos cetónicos:+++, pigmentos biliares: no contiene, urobilinas: normal, hemoglobinas:++. Sedimento: hematíes escasos, leucocitos escasos, células epiteliales: regular cantidad, cilindros y piocitos: no contiene.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 100 lpm.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax (ingreso):

a.       Incidencia frente: no evidencia alteraciones.

Hemocultivos: negativos

Urocultivo: 100 a 1000 UFC de Enterobacter aglomerans sensibles a ampicilina-sulbactam, trimetoprima-sulfametoxazol y nitrofurantoína

Estudios Serológicos:

VDRL (4 días previos): no reactivo

ELISA para VIH: negativo

VHB: no reactivo

VHC: no reactivo

Laboratorio Inmunológico:

·          Ac. Anti ADN nativo: negativo

·          ANCA: negativo

·          FAN: negativo  

Biopsia de piel : eccema crónico con impetiginización local y traumatismos por rascado.

Evolución:

Al 2do día de internación en sala general se constata un registro febril, que se interpretó ocasionado por la propia farmacodermia o por una posible sobreinfección de las lesiones en la  piel,  por lo que se comienza tratamiento con cefalotina e hidrocortisona e.v.

Al 4to día comienza con dolor abdominal epigástrico, taquipnea, disnea y dificultad respiratoria,  con una concentración parcial de oxígeno de 34% y una saturación de oxígeno de 67%.

Se realiza radiografía de tórax en la que se observa una radioopacidad paracardiaca derecha y basal izquierda con derrame moderado bilateral.

Se interpreta como neumonía intrahospitalaria, por lo que se toma muestra para hemocultivos y se comienza con ceftazidima y amikacina y se decide su pase a U.T.I.

En U.T.I se comienza con ventilación no invasiva con una saturación variable entre 85-95% durante las primeras 48 horas y se aumenta la dosis de corticoides e.v. Se realizó toracocentesis del hemitórax derecho y se extrajo líquido compatible con un trasudado*. Además se realizó un nuevo electrocardiograma que es de características normales y ecocardiograma transtorácico que informa a nivel de válvula aórtica una ecorrefringencia sin movilidad.

Se mantuvo con registros febriles hasta el 2do día en U.T.I, y se la retira de V.N.I con una saturación cercana al 100% con máscara a alto flujo.

El  7mo día de su internacion en U.T.I  pasa a sala general por buena evolución con  una saturación de oxígeno de 95% con una FIO2 al 21%.

Actualmente lleva 12 días de internación con mejoría de las lesiones por eritrodermia con saturación estable de oxigeno, función respiratoria normal y afebril.

*Cito-físico-químico de líquido pleural: aspecto pre centrifugado: líquido amarillo claro opalescente, post centrifugado: sobrenadante amarillo claro y botón blanquecino, Glucosa 0,96 g/L, Proteínas 9 g/L, LDH: 150UI/L, pH: 7,48, Rivalta: (+), Recuento de elementos: 188/mm3

Pendiente:

·          Determinación de factores del complemento.

·          Serología para histoplasmosis.

·          Parasitológico seriado de materia fecal.