Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Nicolás Chichizola
Fecha de ingreso: 25/09/2006
Enfermedad actual:
Comienza 9 meses previos a la consulta con edemas en miembros inferiores, vespertinos, que ceden parcialmente con el reposo y disnea grado l. Por este cuadro es medicado con furosemida (40 mg/día), con mejoría parcial del cuadro.
De 2 meses de evolución presenta progresión ascendente de los edemas en miembros inferiores, distensión abdominal y edema en miembros superiores (a predomino distal). Refiere también edema facial a predominio matutino. Del mismo tiempo de evolución refiere empeoramiento de su disnea haciéndose grado II.
Por este cuadro realiza una consulta médica, se le indica aumento de la dosis de furosemida (40 mg cada 12 hs). Al no presentar mejoría, consulta a nuestro hospital.
Antecedentes Personales:
· Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, medicado con enalapril 10 mg/día
· Gota diagnosticada hace 9 años. Presenta crisis de artritis gotosa (podagra y en interfalángicas proximales y metacarpofalángicass) con frecuencia variable. Refiere que en los últimos años las presenta mensualmente, para las cuales realiza tratamiento con diclofenac 75 mg/día intramuscular por 3 o 4 días.
· Etilismo: ingesta de 60 a 80 gr/día por 30 años.
· Antecedentes gastroenterológicos: En abril del corriente año presenta epigastralgia, hiporexia e ictericia de instalación progresiva en días.
Se realiza: 1) análisis de sangre (17/04/06) que informa: Hemoglobina 10.7 mg/dl, Hematocrito 33 %, Glóbulos Blancos 9.800/mm3 (N. Seg. 65 %, MN 33 %), Velocidad de eritrosedimentación 110 mm/1ª hora, Glucemia 105 mg/dl, Uremia 69 mg/dl, Creatininemia 1.4 mg/dl, TGP 410 UI/ L (valor normal < 12 UI/ L) y TGO 298 UI/ L (valor normal < 12 UI/ L), Fosfatasa Alcalina 453 UI/ L (valor normal < 300 UI/ L), Bilirrubina Total 8.9 mg/dl (B. Indirecta 5.8 mg/dl), Tiempo de Protrombina 17’’; y 2) Ecografía abdominal: hepatomegalia leve, resto sin alteraciones.
Se efectúa diagnóstico de Hepatitis aguda. Niega realización de análisis serológicos para virus de la hepatitis.
Último laboratorio control (15/08/06): TGP 46 UI/ L (valor normal < 12 UI/ L) y TGO 42 UI/ L (valor normal < 12 UI/ L), Fosfatasa Alcalina 334 UI/ L (valor normal < 300 UI/ L), Urea 0,74g/l (V.N: 0,15-0,40 g/l), Creatinina 14,5 mg/l (V.N:8-14 mg/l), Proteínas Totales 6.1 g/dl, Albúmina 3.7 g/dl; VES 100 mm. Orina Completa: Densidad 1.005, pH ácido, Proteinuria 0.69 g/dl, leucocitos ++, hematíes +.
Exámen físico:
Vigil, lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales:
PA: 150/80 mmHg
FC: 78 latidos/minuto
FR: 20 ciclos/minuto
T: 36,5°C
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras subictericas, tofo en pabellón auricular derecho. Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio parcial.
Ap. Respiratorio: murmullo vesicular disminuido de manera generalizada con abolición en base izquierda y matidez.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardíacos hipofonéticos.
Abdomen: muy distendido con edema de pared abdominal a predominio en flancos y región lateral del tronco, borde hepático a 2 cms debajo del reborde costal.
Miembros: MMSS edematizados (Signo de Godet +++) hasta tercio medio de ambos brazos. En algunas articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas se evidencia tumefacción y eritema. En miembros inferiores presenta edema godet ++++.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
25/09/06 |
28/09/06 |
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Hematocrito (%) |
32 |
28,6 |
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Hemoglobina (g/dl) |
10,4 |
9 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
18.000 |
18.560 |
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En cayados (%) |
1 |
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Segmentados (%) |
89 |
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Eosinófilos (%) |
0 |
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Basófilos (%) |
0 |
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Linfocitos (%) |
3 |
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Monocitos (%) |
7 |
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Plaquetas (mm3) |
204.000 |
220.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
91 |
108 |
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Uremia (mg/dl) |
215 |
200 |
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Creatininemia (mg/dl) |
3,78 |
2,86 |
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Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1° hora) |
126 |
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Natremia (mEq/l) |
141 |
140 |
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Potasemia (mEq/l) |
5.50 |
4,07 |
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ASAT (UI/ L) |
28 |
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ALAT (UI/ L) |
15 |
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Colinesterasa (UI/ L) |
3205 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
3,59 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
1,40 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
2,19 |
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Proteínas totales (g/dl) |
6,93 |
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Albúmina (g/dl) |
3,40 |
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Colesterol Total (mg/dl) |
87 |
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Triglicéridos (mg/dl) |
128 |
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Uricemia (mg/dl) |
16,9 |
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Calcemia (mg/dl) |
9,7 |
9,3 |
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Fosfatemia (mg/dl) |
5,6 |
5,1 |
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Tiempo de protrombina (segundos) |
18 |
16,3 |
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KPTT (Segundos) |
25 |
28 |
Abrir tabla valores normales
Gases en Sangre: (25/09/06) pH 7,31
pCO2 36 mmHg
pO2 74,1 mmHg
Exceso de bases – 9,2 mmol/l
Bicarbonarto st 17,1 mmol/l
Bicarbonato real 15,6 mmol/l
Orina Completa (25/09/06): Color Amarillo, aspecto turbio, pH 5, densidad 1.015, proteínas 1,05 g/l, hematíes regular cantidad, leucocitos escasos, células epiteliales regular cantidad, cilindros granulosos y hialinos 1 por campo. Urea urinaria 1018 mg/dl, Creatininuria 160,23 mg/dl, Sodio urinario 14 mEq/, Potasio urinario 57,4 mEq/.
Sedimento Urinario: Globulos rojos 50 por campo, 10 % dismorficos, cilindro granulosos 1 cada 5 campos.
Orina de 24 Hs (28/09/06): proteinuria 4,40 g/l, creatininuria1148 mg/dl, urea en orina 24 mg/dl, uricosuria 986, sodio urinario 62 mEq/l, potasio urinario 88 mEq/l, diuresis 2200 ml. Clearance de creatinina 24 ml/min.
Estudios Endocrinologicos (28/09/06):
Tirotrofina 5,85 uUl/ml (0,27- 4,20)
Tiroxina 5,4 ug/dl (5,1- 14,1)
Estudios inmunológicos (26/09/06):
Factor Reumatoideo (Látex): No Reactivo
ECG: Ritmo sinusal, Frecuencia cardíaca 60/min, P 0.06 seg., PR 0.20 seg., QRS 0.08 seg., QT 0.380 seg., AQRS + 80º, T negativa en V1 y V2
RX Tórax (28/09/06): Relación cardiotorácica aumentada a predominio del borde derecho de la silueta cardíaca (cavidades derechas). No se visualiza adecuadamente el seno costofrénico izquierdo. Presenta leve aumento de la trama vascular bibasal.
Ecografía Abdominal (25/09/06):
Hígado: aumentado de tamaño, parénquima homogéneo, sin lesiones. Vesícula: de paredes finas, contenido líquido heterogéneo, litiásica. Vía biliar y páncreas: normales.
Bazo: esplenomegalia leve. Riñones: ambos de forma tamaño y ecoestructura conservada. DL del riñón derecho 104 mm y del izquierdo 98 mm. ECM conservado. No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis. Moderada cantidad de líquido libre. Vejiga con repleción. Contenido líquido homogéneo. Próstata: parénquima heterogéneo, de pequeño tamaño, bordes netos. Medidas: 23 x 26 x 32 mm. Peso 10,2 gr.
Ecocardiograma (27/09/06):
Diámetros del VI normales. Movimiento paradojal del SIV. Hipertrofia concéntrica leve. Engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Dilatación moderada de cavidades derechas. FSVD conservada. Dilatación leve de Aurícula Izquierda. Raíz Aórtica normal. Disminución de la complacencia del VI. Pericardio normal. Fracción de eyección de Teichholz: 68%.
Fondo de ojo (27/09/06): normal.
Urocultivo: negativo.
Evolución:
Al ingreso, se constata artritis de las articulaciones interfalángicas y metatarsofalángicas bilaterales. Comienza con colchicina 2 mg/día, allopurinol 100 mg/día y prednisona 20 mg/dia, con mejoría del cuadro.
Se inicia tratamiento con furosemida en dosis crecientes. Actualmente 320 mg/día vía oral. Presenta un ritmo diurético entre 77 y 90 ml/h, con leve disminución de sus edemas.
Presentó registros hipertensivos, y un registro subfebril de 37,5° C el día 28/09.
Pendientes:
Laboratorio inmunológico.
Proteinograma por electroforesis.
Espirometría.
Ecografía doppler de vasos renales
Ecocardiograma doppler