Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Evolución del caso clínico
Actualización al 27/08/07: Resultados de exámenes complementarios pendientes:
1. Tomografía computada y resonancia magnética nuclear de cerebro: lesión parieto-occipital derecha sin cambios significativos de tamaño en relación a imágenes previas. Leve disminución del edema y halo de refuerzo perilesional.
2. Subpoblación linfocitaria: CD4 51/mm3
Evolución:
La paciente evoluciona favorablemente durante la internación sin presentar foco motor ni sensitivo.
Presenta registros hiperglicémicos que se controlan con insulina corriente y NPH humana.
Continúa el tratamiento con sulfadiazina/pirimetamina/leucovorina, en el día 18º de tratamiento se realiza tomografía computada que no evidencia cambios respecto a tomografía previa. Una semana más tarde (25º día de tratamiento) se realiza una resonancia con los mismos resultados.
Se decide la realización de biopsia estereotáctica de la lesión cerebral.
El día 39 de internación la paciente se retira del hospital sin el alta médico. 18 horas más tarde reingresa con un cuadro convulsivo tónico-clónico que se prolonga más de 30 minutos. Se deriva a terapia intensiva donde permanece actualmente.
Durante la internación en terapia intensiva la paciente requirió asistencia mecánica respiratoria e inotrópicos. Se realiza una radiografía de tórax donde se observa radiopacidad en base derecha que se interpreta como neumonía intrahospitalaria y sos pecha de infección por Pneumonocystis carinii (aumento de LDH e hipoxemia). Se toman cultivos y comienza tratamiento con ceftazidima, amikacina y trimetroprim/sulfametoxazol.
Luego de 7 días de vinculación a ARM se extuba y se suspende la dopamina. El día siguiente presenta foco braquio-crural izquierdo con disminución de la fuerza de 3/5. Se realiza nueva TC de cerebro que evidencia masa ocupante de espacio parieto-occiptal derecha con refuerzo en anillo y con edema perilesional que no desplaza la línea media con un diámetro mayor de 29 mm (levemente de mayor tamaño que la tomografía previa). Se añade dexametasona al plan terapéutico y el foco neurológico resuelve. Se realiza interconsulta al Servicio de Neurocirugía que decide realizar biopsia a cielo abierto cuando las condiciones de la paciente lo permintan.
En una muestra de aspirado traqueal se aisla el crecimiento de Acinetobacter baumanii sensible sólo a aminoglucósidos por lo que continúa el tratamiento con amikacina hasta completar 12 días.
En el 9 día de internación en UTI la paciente presenta dolor continuo en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa localizada a ese nivel. Se realiza ecografía abdominal que muestra vesícula de paredes finas con barro biliar sin litiasis con conducto de Wirsung dilatado. Al correlacionar con ecografía anterior que mostraba litiasis vesicular con la actual y presentar amilasemia elevada se interpreta como una pancreatitis aguda de causa litásica.
Tras 17 días en UTI se decide el paso a sala general por continuar afebril y hemodinámicamente estable.
Actualización al 01/09/07:
El 06/09/07 se realizo biopsia a través de una craneotomía extrayéndose una muestra de 8cm3 de líquido de aspecto purulento. La muestra se fraccionó y se envió a anatomía patológica, bacteriología, cultivo para BAAR, parasitología y micología.
Hasta la fecha los resultados obtenidos son:
Parasitológico: negativo definitivo
Micológico: negativo a la fecha
Bacteriología: negativo a la fecha
Examen directo para bacilos ácido-alcohol resistente: positivo ++++
La paciente persiste internada estable clínica y hemodinámicamente. Se inicia tratamiento con tuberculostáticos.