Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Tomografía computada de cerebro de urgencia previa a la realización de una punción lumbar. ¿Qué pacientes la requieren?
La punción lumbar es una práctica que el médico internista realiza frecuentemente para diagnosticar varias afecciones, siendo la meningitis bacteriana la más grave de ellas por su alta morbilidad y mortalidad.
Como todo procedimiento invasivo la punción lumbar (PL) no está exenta de riesgos y la herniación cerebral fatal es el más temible.
La tomografía computada (TC) de cerebro es un estudio complementario que puede separar el grupo de pacientes con riesgo aumentado de herniación cerebral post punción de aquellos en los que el riesgo es normal. Sin embargo vale aclarar que una TC normal no excluye en un 100% la posibilidad de que esto ocurra. La TC de cerebro contraindicaría una PL si hay lateralización de la línea media, pérdida de las cisternas supraquiasmática y basilar, obliteración del cuarto ventrículo u obliteración de las cisternas cereberelosas y cuadrigeminales. Con el advenimiento de la TC de cerebro en muchos servicios se normatizó la realización de la misma previa a la PL hecho que si bien redujo los riesgos, aumentó notablemente los costos, provocó retrasos en los diagnósticos con los consiguientes retrasos en las decisiones terapéuticas. El médico clínico, por excelencia, debe saber cuándo solicitar y cuándo no solicitar un estudio y es por ello que decidimos investigar que es lo que publicado y tomar una conducta como servicio.
A continuación se comentan algunos trabajos:
Se han identificado predictores clínicos que sugieren un aumento de probabilidad de que la TC sea anormal. En este sentido, Hasbun y col, publicaron en 2001 un estudio prospectivo titulado “Computed Tomografphy of the head before lumbar puncture in suspected meningitis”. Entre los años 1995 y 1999, 301 adultos (personas mayores de 16 años de edad) con sospecha clínica de meningitis fueron evaluados en forma prospectiva en el área de emergencias del New Heaven Hospital de la ciudad de Yale, para determinar si la ausencia de de algunos hallazgos clínicos pueden ser usados para identificar pacientes con baja probabilidad de tener hallazgos anormales en la TC. De los 301 adultos a 235 se les realizó una TC de cerebro previa a la PL. Por análisis estadístico se identificaron los datos clínicos asociados con un alto riesgo de tener hallazgos anormales en la TC de cerebro: edad mayor a 60 años, inmunodepresión (la mayoría de los pacientes era HIV+), una historia de lesión en el sistema nervioso central, convulsiones una semana antes, y los parámetros que se utilizan para asignar puntos al score de stroke del NIH (alteración del nivel de conciencia, imposibilidad de contestar dos preguntas consecutivas o de responder a dos comandos, parálisis de la mirada, alteraciones del campo visual, parálisis facial, disminución de la fuerza en alguno de los miembros y anormalidades del lenguaje). De 96 pacientes sin ninguno de estos hallazgos sólo tres tenían alteraciones en la TC de cerebro y sólo uno tenía un efecto de masa leve. A estos tres pacientes se les realizó la punción lumbar sin complicaciones.
En el total de las 235 tomografías de cerebro, 179 (76%) fueron normales y 56 (24%) fueron anormales. De estos últimos, 11 pacientes presentaron efecto de masa, 10 de los cuales tenía al menos uno de los factores de riesgo mencionados. De estos 10 pacientes sólo se evitaron 4 punciones lumbares (3 con efecto de masa severo y uno con efecto de masa leve). De estos tres pacientes con efecto de masa severo fallecieron dos por herniación cerebral, uno de los cuales era HIV (+). Sin embargo, en el trabajo no se aclara si este paciente tenía déficit neurológico focal, siendo este detalle sumamente importante a la hora de sacar conclusiones a partir de este trabajo. Ningún paciente de a los que se les practicó la punción lumbar falleció debido a la misma. Los otros dos fallecimientos registrados fueron por neumonía aspirativa y por neumonía a VVZ.
Cabe aclarar que este trabajo hace referencia a los factores que pueden predecir tomografía de cerebro anormal, esto puede ser mal interpretado en el sentido en que puede extrapolarse a pacientes que requieren TC previa a la realización de la PL, que no es lo mismo. El hecho de que presente una alteración en al TC no significa que esa alteración aumente el riesgo de herniación cerebral. Esta extrapolación llevaría a estudios innecesarios. Este estudio, si puede identificar el grupo de pacientes con alta probabilidad de tener una TC normal, pero no diferencia entre aquellos que tienen una TC alterada de aquellos en los cuales la alteración predice riesgo de herniación cerebral.
Gopal y col el 1999 publican un trabajo que se adecua más a nuestra inquietud centrando el estudio prospectivo en identificar a los pacientes a los que se les puede realizar una punción lumbar sin previa TC de cerebro.
El estudio incluyó 113 pacientes adultos a los que se les practico TC previa a la PL. Fueron detectados 15 pacientes con lesiones en la TC, con un 2,7% de lesiones que contraindicaron la PL. Tres predictores clínicos estadísticamente significativos de lesiones intracraneales nuevas que pueden contraindicar la PL fueron identificados: deterioro del sensorio, alteración focal, edema de papila, siendo la impresión clínica general la que obtuvo el mayor valor predictivo para identificar pacientes con contraindicaciones para PL. Ningún paciente con examen neurológico completamente normal tuvo una lesión intracraneal nueva.
En un trabajo retrospectivo, Greig y Goroszeniuk, concluyen que el examen neurológico normal predice una TC normal a excepción de los pacientes con probabilidad de tener una hemorragia subaracnoidea (HSA).
Conclusiones:
En base a la búsqueda realizada y a su análisis recomendamos hacer TC de cerebro sin contraste previa a la PL con el objetivo de identificar pacientes en riesgo de herniación cerebral en las siguientes situaciones:
1) Impresión clínica general que haga sospechar herniación cerebral
2) Deterioro del sensorio (Escala de Coma de Glasgow