Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

     
 

Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual:

Comienza 8 horas previas al ingreso con convulsiones tónico-clónicas generalizadas con pérdida de conocimiento e incontinencia esfinteriana,  de 30 a 60 minutos de duración.

Por dicho cuadro consulta a otro establecimiento donde recibe medicación anticonvulsivante, cediendo el cuadro y es derivado a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

§          Meningitis hace 14 años

§          Parotiditis crónica desde hace 15 años

§          Epilepsia desde hace 9 años, en tratamiento con carbamazepina 400 mg cada 8 horas vía oral, con cumplimiento estricto del mismo.  Ultima crisis convulsiva hace 2 años

§          Retraso mental

§          Refiere tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por foco odontógeno, finalizando el mismo 1 semana previa al ingreso. En este contexto recibió además 2 comprimidos de ibuprofeno

Examen Físico:

·          Paciente somnoliento, orientado en persona, desorientado en  tiempo y espacio

·          Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC : 80 lpm, FR : 18 cpm,  T : 37,8 º C

·          Examen neurológico: sin rigidez de nuca, pares craneales, fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar flexora bilateral

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 2

Día 3

Día 5

Día 6

Día 8

Hemoglobina (g/dL)

14.8

13,1

12,2

5.4

      7.1

     6.2

       10

Hematocrito (%)

      41

      36

34

16

20.5

18.3

29

Glóbulos Blancos/mm3

17200

11700

10000

11700

4710

   5410

    8420

Plaquetas/mm3

248000

213000

141000

51000

47000

61000

43000

Glicemia (mg/dL)

215

101

53

115

      76

78

146

Urea (mg/dL)

43

74

     121

128

112

116

103

Creatinina (mg/dL)

1.27

2,85

6,07

     6.96

5

4.93

4.31

Natremia (mEq/L)

138

140

139

140

142

143

144

Potasemia (mEq/L)

3,1

3,8

4,7

5.2

4.3

     3.74

     4.58

Bilirrubina total (mg/dl)

2.95

Bilirrubina directa (mg/dl)

2.72

Bilirrubina indirecta (mg/ dL)

0.23

GOT (UI/L)

49

60

816

1021

469

GPT (UI/L)

35

679

1165

316

FA (UI/L)

189

103

119

GGT (UI/L)

33

28

37

LDH (UI/L)

549

2000

2203

Albúmina (g/dL)

4,5

3,5

2.2

CPK (UI/L)

2112

    3634

19103

6556

Calcemia (mg/dL)

      8,4

6.8

7.5

6.9

Fosfatemia (mg/dl)

6.3

4.7

Tiempo de Protrombina (segundos)

15.8

32.7

19.8

Tasa de Protrombina (%)

70 %

25

49

KPTT (segundos)

25

120

40

EAB (FIO2 %)

21

21

21

ARM

ARM

pH

7.37

7.19

7.15

7.43

7.37

PCO2 (mmHg)

38.7

30.7

15

26.6

35

PO2 (mmHg)

89.3

123

    82.9

185.6

69

EB (mmol/L)

-2.9

-15

-21

-5

-4.8

HCO3 r (mmol/L)

21.9

11.7

5.1

17.7

19.7

% Saturación

96.4

97.2

90.2

99.6

95.5

Índices Urinarios:

Urea urinaria (mg/dl)

247

Creatinina urinaria (mg/dl)

76

Sodio urinario (meq/l)

102

Potasio urinario (meq/l)

17

FeNa

2.6

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: opalescente, pH 6, densidad 1030, proteínas +, glucosa ++, hemoglobina no contiene. Sedimento: escasos hematíes, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas.

Electrocardiograma: onda P 0.08 segundos, frecuencia cardiaca 100 lpm, QRS 0,12 segundos, ST isoeléctrico, onda T 0,08 segundos, intervalo QT 0,36 segundos, eje 80º positivo. Extrasístoles supraventriculares aisladas

Radiografía de tórax (imagen 1): sin alteraciones

Evolución:

Al ingreso se realiza Tomografía computada de cráneo que no evidencia alteraciones, luego de la mima se realiza punción lumbar.

Cito-físico-químico de LCR: aspecto límpido, glucorraquia 1,13 g/l (glicemia 140 mg/dl), proteínas 0,61 g/l, recuento de elementos 6/mm3, mononucleares.

El día 1 se toman muestras de hemocultivos y urocultivo, por aislarse en éste último un coco Gram positivo, se inicia tratamiento con cefalotina.

Desde el ingreso presenta oliguria que progresa a oligoanuria.

Se realiza expansión con cristaloides sin respuesta favorable. Se intenta diuresis forzada con diuréticos de asa.

El día 3:

·          Por persistir oligúrico, con PVC elevada y empeoramiento de la función renal, se decide realizar primera sesión de hemodiálisis.

·          En las horas posteriores, se encuentra hemodinámicamente inestable, con hipotensión arterial que no revierte con cristaloides, agrega depresión del estado de conciencia, se constata disminución del hematocrito de 18 puntos, por lo que se decide su traslado a Unidad de terapia intensiva

·          Requiere la administración de inotrópicos y se conecta a ARM.

·          Se realiza ecografía abdominal que informa líquido libre.

·          Se realiza laparotomía exploradora de urgencia donde se constata abundante cantidad de líquido hemático, extenso hematoma retroperitoneal, sangrado activo en el sitio de punción de arteria femoral, por lo que se realiza un punto en x hemostático en dicha lesión y se constata la presencia de pulso distal. Además presenta sección de la arteria circunfleja la cual se liga.

·          Se cambia plan antibiótico, se suspende cefalotina y se comienza con ciprofloxacina y clindamicina.

·          Durante su evolución en UTI continua con requerimiento de ARM e inotrópicos, con realización de hemodiálisis diaria.

·          Requiere múltiples transfusiones de concentrados de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado.

Coagulograma especializado (día 4):

Recuento de plaquetas/mm3: 38000

Tiempo de Protrombina (segundos): 14 (11)

Tasa de Protrombina (%): 64 (70-120)

KPTT (segundos): 32 (30)

Tiempo de Trombina (segundos): 21 (15)

Lisis de euglobinas: negativo

Frotis de sangre periférica (día 7):

·          Microhematocrito: 12%, normocromía, microcitos ++

·          Leucocitos: 13000/mm3

·          Fórmula leucocitaria: Neutrófilos en cayado 4%, Neutrófilos segmentados 80%, Eosinófilos 0%, Basófilos 0%, Linfocitos 16%, Monocitos 0%, aumento marcado de granulaciones tóxicas.

·          Plaquetas: 150000/mm3. Macroplaquetas.

·          Conclusión: Anemia microcítica, secundaria a la pérdida hemática. No se observan esquitocitos. Leucocitosis reactiva a proceso infeccioso bacteriano.

Estudios microbiológicos:

·          Hemocultivos (ingreso): primer repique negativos

·          Cultivo de LCR: para bacterias negativo

Serologías virales:

·          HIV, HVC, HVB: negativas

El día 7:

·          Es  re-intervenido quirúrgicamente. En un primer tiempo se realiza cierre de la pared abdominal.

·          Posteriormente el paciente presenta shock hipovolémico, con requerimiento de inotrópicos. Se realiza ecografía abdominal que informa líquido libre. Se interviene nuevamente, evacuando 2000 ml de líquido hemático. Además se constata sangrado en napa constante que se extiende en la mayor parte de la superficie retroperitoneal. Se realiza control de hemostasia.

·          Por presentar registros febriles los días 6 y 7 de internación, previa toma de nuevas muestras de hemocultivos y urocultivo, se cambia plan antibiótico a piperacilina-tazobactam y vancomicina.

Pendientes:

·          Informe de hemocultivos

·          Informe de urocultivo

·          Serología para Leptospira, Fiebre hemorrágica argentina y Hantavirus

·          Determinación de fibrinógeno