Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Introducción:
El shock es un estado de hipoperfusión sistémica y/o local (por mala distribución del flujo sanguíneo) que produce hipoxia y disfunción orgánica.
El soporte hemodinámico inicial con fluidos e inotrópicos es un pilar fundamental en el tratamiento.
El objetivo terapéutico es restaurar los parámetros hemodinámicos que permitan un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos (presión arterial media – PAM entre 65 y 95 mmHg, presión venosa central – PVC entre 8 y 12 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/h) y resolver la deuda de oxígeno (saturación arterial > 95%, transporte arterial de O2 – DO2 > 600 ml/m2, saturación venosa mixta SvO2 65 a 75% o central ScvO2 > 70%, disminución de los niveles de lactato, normalización del pH y exceso de base sanguíneos).
La resucitación con fluidos intenta:
• Mantener un estado de normovolemia y estabilidad hemodinámica.
• Restituir la homeostasis de los fluidos corporales.
• Optimizar el gasto cardíaco y la presión arterial medida (PAM).
• Optimizar la DO2.
• Optimizar el flujo a nivel de la microcirculación.
• Prevenir la activación de los sistemas inflamatorios y de la coagulación.
Debe considerarse además:
• Tipo de fluido a administrar
• Tasa de administración
• Optimización de los niveles de hemoglobina y hematocrito.
• Riesgos de la fluidoterapia
Históricamente ha sido materia de controversia el tipo de fluido a utilizar. Hasta la fecha no ha sido demostrada la superioridad de ningún tipo de fluido sobre otro.
El estudio SAFE evaluó la utilidad de albúmina 4% versus solución fisiológica en la resucitación de un grupo heterogéneo de pacientes (n=6997) en terapia intensiva, no encontrando diferencias significativas en cuanto a mortalidad general.[1] Esto hace que en general la solución fisiológica (ClNa 0,9%) sea el fluido de elección en la resucitación, debido a su amplia disponibilidad y bajo costo, quedando en segunda línea el resto de los cristaloides y coloides que se utilizan en general teniendo en cuenta su capacidad expansora de volumen y su perfil de efectos adversos.
Comúnmente en la resucitación se requieren grandes volúmenes de cristaloides (> 100 ml/Kg de peso) debido a su baja capacidad expansora plasmática y su distribución en el LEC (líquido extracelular).En la actualidad numerosos estudios han sugerido que grandes volúmenes de solución salina isotónica, pueden generar acidosis metabólica y exacerbar la producción de sustancias proinflamatorias en el paciente en shock. Se ha demostrado que causan acidosis metabólica, por un incremento relativo en la concentración de cloruros plasmáticos [2], y que además la hipercloremia disminuye el flujo plasmático esplácnico, filtración glomerular y genera disfunción de la barrera intestinal y coagulopatía.[3]
En los pacientes críticos la acidosis metabólica se observa frecuentemente y es un indicador de mal pronóstico,[4] puede generar depresión miocárdica, vasodilatación, inestabilidad hemodinámica y shock, a través de la producción de oxido nítrico[5] Además, la mortalidad se correlaciona en forma inversa con el descenso del pH sanguíneo. Varios estudios han demostrado que la disminución del pH genera la síntesis de mediadores inflamatorios como IL 6 y TNF.[6] [7]
En los últimos años surge un nuevo concepto en relación a los fluidos, donde además de su capacidad expansora de volumen se tienen en cuenta otros efectos beneficiosos observados en algunas soluciones.
La solución salina hipertónica (SSH) posee un perfil de efectos que podría hacer muy interesante su uso en la resucitación de pacientes con sepsis severa, shock séptico e hipovolémico y otras patologías.