Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. María Paz Martinetto
Fecha de ingreso: 19 de julio de 2006
Motivo de consulta: Parestesias y debilidad en los cuatro miembros.
Enfermedad actual:
Comienza seis días previos al ingreso con temblor en miembros superiores e inferiores seguido, luego de 6 horas, de parestesias y debilidad en miembros inferiores de carácter progresivo y ascendente impidiéndole la marcha en el transcurso de veinticuatro horas.
Por dicho cuadro, se interna para estudio en otro nosocomio donde agrega parestesias y debilidad en miembros superiores, retención urinaria aguda y presenta un registro febril de 38 °C. Se realiza análisis del líquido cefalorraquideo (LCR) que informa: glucorraquia: 0,60 g/l; proteínas: 1,10 g/l; elementos: 700/mm3 (se desconocen otros datos).
El día de la admisión es derivada a nuestro hospital para evaluación constatándose nivel sensitivo C2 – C3, paresia distal en miembros superiores, paraplejía, reflejos cutáneo-abdominales abolidos e hiperreflexia bilateral. Se realiza Resonancia Magnética (RMI) de columna cervical que evidencia segmento medular aumentado de tamaño desde C3 a D3 hiperintenso en T2 con refuerzo postcontraste endovenoso. Por dicho cuadro es internada en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de nuestro hospital.
Se efectúa nuevo análisis del Líquido Cefalorraquideo (LCR) que informa: aspecto cristal de roca, proteínas 0.69 g/l, glucorraquia 0.42 g/l, elementos 46/mm3, Pandy +. Se realiza posteriormente tres pulsos de metilprednisolona (en días sucesivos) e inicia tratamiento con aciclovir EV. Tras presentar dos registros febriles en días sucesivos sin evidenciarse causa, el 22/07 comienza ciprofloxacina y cefalotina.
Debido a que permanece clínicamente estable y presenta mejoría leve de la paresia de miembros superiores y recuperación parcial de la sensibilidad, se decide su pase a sala general.
Antecedentes personales:
– Lesiones vesiculosas en racimo en región genital interpretadas como infección herpética 30 días previos al comienzo del cuadro, tratado con aciclovir vía oral durante 7 días.
– Intento de suicidio con ingesta de Benzodiacepinas (Diacepam) hace dos años.
– Exposición a aves (tiene pájaros en su casa; en los últimos días, cinco se murieron)
– Cefaleas con características tensionales desde hace varios años que ceden con analgésicos comunes, con sonofobia y fotofobia.
– Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 12 meses.
Examen físico:
– Impresión general: vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
– Signos vitales:
– Presión arterial : 120/70 mm/Hg
– Temperatura: 36,5 °C
– Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minuto.
– Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.
– Examen neurologico: Paresia en miembros superiores 3/5 con paresia distal 1/5 bilateral. Paraplejía de miembros inferiores. Hiperreflexia bilateral. Babinski positivo derecho. Alteración de la sensibilidad táctil discriminativa en mano derecha. Nivel sensitivo desde D3 (anestesia desde D10). En miembros inferiores presenta sensibilidad abolida con áreas parcheadas de hipoetesias.
– Presenta sonda vesical permanente por incontinencia. Tacto rectal: esfínter anal hipotónico, arrefléxico.
– Resto sin alteraciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
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19/07 |
20/07 |
25/07 |
03/08 |
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Hematocrito % |
35 |
39,5 |
38,6 |
43,5 |
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Hemoglobina g/dl |
12,5 |
13,4 |
13 |
14,4 |
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Leucocitos mm3 |
10500 |
13960 |
15810 |
11720 |
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Plaquetas mm3 |
254000 |
285000 |
298000 |
376000 |
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Velocidad de eritrosedimentación mm/1º hora |
33 |
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Glicemia mg/dl |
77 |
83 |
73 |
90 |
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Uremia mg/dl |
23 |
37 |
43 |
36 |
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Creatininemia mg/dl |
0,62 |
0,76 |
0,74 |
0,62 |
|
Albuminemia g/dl |
4 |
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Colinesterasa UI/l |
5021 |
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Bilirrubinemia mg/dl |
0,62 |
1,28 |
0,29 |
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TGO UI/l |
26 |
31 |
27 |
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TGP UI/l |
18 |
60 |
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|
FA UI/l |
87 |
142 |
115 |
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G-GT UI/l |
23 |
44 |
50 |
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LDH UI/l |
272 |
223 |
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|
Natremia mEq/l |
140 |
137 |
139 |
140 |
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Potasemia mEq/l |
4,24 |
4,18 |
4,08 |
4,27 |
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Tasa de Protrombina seg |
15,3 |
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Tasa de Protrombina |
62% |
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KPTT segundos |
28 |
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Cloremia mEq/lt |
100 |
100 |
98 |
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GASES EN SANGRE |
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ph |
7,366 |
7,37 |
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PCO2 (mmHg) |
30,5 |
34,1 |
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PO2 (mmHg) |
124,2 |
67,3 |
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|
EB (mmol/l) |
-6,8 |
-5 |
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|
HCO3 st (mmol/l) |
18,8 |
20,3 |
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HCO3 R (mmol/l) |
17,1 |
19,3 |
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% Saturación oxígeno |
98,5% |
92,1 |
Fórmula leucocitaria (03/08): Neutrófilos en cayado: 2%; Neutrófilos segmentados: 73%; Eosinófilos: 2%; Basófilos: 1%; Linfocitos: 15%; Monocitos: 6%, Células Irritativas:1 %
Orina completa (20/07):
– Color: amarillo
– Aspecto: límpido
– pH: 5
– Densidad: 1025
– Proteínas: 0,18 g/l
– Cuerpos cetónicos: ++++
– Hemoglobina: ++
– Hematíes: 4 – 5 por campo
– Leucocitos: abundantes
– Células epiteliales: regular cantidad
– Piocitos escasos
Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo:
1. 19/07/06 (ingreso): presión de apertura 12 cm de agua, aspecto cristal de roca, proteínas 0.69 g/l, glucorraquia 0.42 g/l, elementos 46/mm3, Pandy +.
2. 28/07/06: presión de apertura 12 cm de agua, aspecto cristal de roca, proteínas 0.61 g/l, glucorraquia 0.59 g/l, elementos 92/mm3 (100% mononucleares), Pandy +.
Proteinograma por electroforesis (22/07): normal
Electrocardiograma: normal
Estudios Serológicos:
20/07/06:
1. Ac. Anti – T, Cruzi – Chagas (ELISA y HAI): No reactivo
2. V.D.R.L: No reactivo
3. Huddleson: No reactivo
4. Ac. Totales anti T. Gondii HAI: No reactivo
5. HIV: no reactivo
6. Ag Superfície VHB (HBsAg): No reactivo
7. Hepatitis C Anticuerpos: No reactivo
24/07/06
1. Ac Ig G CMV: Reactivo – Relación de positividad 3,0
2. Ac Ig M CMV: No reactivo
3. Ac Ig G VHS tipo I : Reactivo – Relación de positividad 4,5
4. Ac Ig G VHS tipo II :No reactivo
5. Ac Ig M VHS tipo I y II :No reactivo
6. Amplificación por PCR y Detección colorimétrica de ADN de Herpes Simples I y II en LCR: no detectable.
28/07/06
V.D.R.L en LCR: No reactivo
Estudio inmunológico:
1. FAN: negativo
2. ANCA: negativo
3. Factor Reumatoideo (látex): positivo 1/80
4. Ac Anti-cardiolipinas Ig M: positivo a títulos bajos
Estudios bacteriológicos (22/07/06):
– Urocultivo: negativo
– Hemocultivos (2): negativos
Estudios por imágenes
– Radiografía de tórax (20, 22 y 24 / 07): normal.
– RMI de columna cervical con contraste (11/07/06): aumento de diámetros de la médula cervical a predominio anteroposterior, con heterogeneidad, observándose área hiperintensa en T2, que se extiende aproximadamente desde C3 hasta D1, con tenue refuerzo post – contraste.
– RMI de cráneo con contraste (19/07/06): imagen puntiforme hiperintensa subcortical parietal posterior izquierda de probable origen desmielinizante.
Estudios de función pulmonar (Espirometría)
20/07/06: CVF: 1,45 L; Indice de Tiffenou: 84%, VEF1: 1,21; Pico Flujo: 192 l/min
21/07/06: CVF: 1,28 L (8 hs) – 1,4 L (18 hs)
22/07/06: CVF: 1,53 L.
24/07/06: CVF: 1,76 L.
Examen de fondo de ojo (29/07): normal
Evolución:
Presentó dos episodios de visión borrosa (25 y 29/07) de horas de duración que cedieron espontáneamente. El día 29 se realizó examen de fondo de ojo que no mostró alteraciones (en el momento del estudio no presentaba alteraciones visuales).
El 31/07 se suspende aciclovir y el 1/08 se suspenden los antibióticos (ciprofloxacina y cefalotina).
Desde el punto de vista neurológico, sólo presentó mejoría lenta y progresiva de la paresia de miembros superiores (actualmente 4/5 bilateral).
Pendiente:
– Antigenemia. P 24
– Proteínas del Complemento
– Serología para Chlamydia psitacci.
– RMI cráneo y cuello control.