Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual:

Comienza 2 meses previos al ingreso con episodios de cefalea frontooccipital de tipo tensional,  intensidad moderada acompañados de dolor abdominal de tipo cólico a nivel periumbilical e hipogástrico,  de intensidad leve a moderada, náuseas y vómitos alimenticios, de frecuencia diaria.

Del mismo tiempo de evolución, refiere registros elevados de presión arterial.

De 1 mes previo dolor torácico, a nivel precordial, de tipo opresivo, que irradia a dorso, el cual cede con la posición sentada e inclinándose hacia adelante, tos seca y disminución de la diuresis.

Por este cuadro consulta en forma ambulatoria, se constata en el laboratorio valores de uremia de 110 mg/dl y creatininemia de 6 mg/dl.

Se decide derivación a nuestro hospital para diagnostico y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Reiteradas consultas a servicios de guardia medica hace 2 años por cefalea, mareos y dolor abdominal. Adjunta laboratorios de 2 años previos con valores de hematología, química y orina normales.

·         Menarca: a los 13 años de edad. Ciclos menstruales irregulares. Consulta por primera vez hace 13 meses. FUM: 01/04/2009

Estudios realizados por su ginecóloga en forma ambulatoria (adjunta la paciente al momento de la consulta):

ü  Ecografía ginecológica (14 meses previos): normal

ü  Laboratorio (14 meses previos): Tirotrofina sérica 2,44 microUI/ml (normal), testosterona plasmática 1,1 ng/ml (valor normal hasta 0,9 ng/ml), prolactina plasmática 29,6 ng/ml (valor normal hasta 29 ng/ml).

ü  Laboratorio (12 meses previos): Ligera leucocitosis, función renal normal, Velocidad de sedimentación globular (VES) de 34 mm/1º hora

ü  Laboratorio (9 meses previos): Prolactina plasmática: 47,3 ng/ml (valor normal 3-25), ligera leucocitosis, plaquetas 445000/mm3, uremia 37 mg/dl, VES 31 m/1º hora. Orina completa: Densidad 1023, pH 6,5, proteínas 8 g/L, Hb +++. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, cilindros hialinos 1 cada 10 campos, regular cantidad de piocitos. Serología: VDRL no reactiva.

ü  Laboratorio (8 meses previos): TSH 5,45 microUI/ml (rango normal 0,27-4,2)

ü  Laboratorio (3 meses previos): TSH 2,83 microUI/ML (normal), prolactina plasmática 41,1 ng/ml (valor normal 3-25)

·         Realiza tratamiento con anticonceptivos orales desde hace 1 año.

·         Refiere que hace 9 meses presento eritema pruriginoso en piernas de aparición intermitente, consulto a un medico dermatólogo, quién indica tratamiento con corticoides, no siendo realizado por la paciente. Dicho cuadro revirtió espontáneamente.

·         Refiere en los últimos 4 meses presentar fatiga y astenia.

·         Laboratorio (6 días previos): Hemoglobina 8g/dL, Hto 25%, VCM 87 fl (80-95), HCM 31 g/dl (26-32), CHCM 31 g/dl (29,7-36,5), GB 11850/mm3, glucemia 65 mg/dl, urea 107 mg/dl, creatininemia 6,99 mg/dl, natremia 140 mEq/l, kalemia 4,42 mEq/l.

Sodio urinario: 74 mEq/l, potasio urinario 15 mEq/l

Orina completa: Densidad 1012, pH 7,5, proteinas 4,6 g/L, Hb +++. Sedimento: Hematies abundantes, leucocitos regular cantidad, regular piocitos.

Serología: Ac Anti-T. Cruzi (ELISA, HAI): No Reactivo

Endocrinología: TSH: 11,58 microUI/ml (0,27-4,2), Tiroxina T4 12,3 microgramos/dl (5,1-14,1)

TSH (uUI/ml)

Prolactina (ng/ml)

14 meses previos

2,44

29,6

9 meses previos

47  

8 meses previos

5,45

3 meses previos

2,83

41,1

6 días previos

11,58

          Las determinaciones fueron realizadas en diferentes laboratorios

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. 

·         IMC: 24 kg/m2

·         Signos vitales: 

ü  PA: 160/100 mmHg 

ü  FC : 120 lpm

ü  FR : 24 cpm 

ü  T : 36,3 º C

·         Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.

·         Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin R3 y R4 ni soplos.

·         Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido generalizado, rales crepitantes bilaterales en campo medio e inferior.

·         Miembros inferiores: esbozo de edema infrapatelar bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

 Día 1

 Día 2

Día 3

Día 5

Día 7

Hemoglobina (g/dL)

8

9

8,4

7

8

Hematocrito (%)

23

26

27

23

25

Glóbulos Blancos/mm3

7700

7300

14940

13760

12040

Plaquetas/mm3

312000

300000

293000

286000

208000

Glicemia (mg/dL)

118

117

189

161

82

Urea (mg/dL)

110

57

43

44

78

Creatinina (mg/dL)

6,93

4,7

3,7

3,11

4.5

Natremia (mEq/L)

151

138

137

135

137

Potasemia (mEq/L)

4,9

3,9

3,9

4,4

3.6

Estado Acido Base

pH

7,34

7,45

7,41

7,44

7.36

Exceso de Base (mmol/L)

-10

0,5

-3,3

-1,9

-1,4

HCO3 r (mmol/l)

14

24

20

22

24

Calcemia (mg/dl)

6,7

7,6

Fosfatemia (mg/dl)

5,7

4,1

Bilirrubina total (mg/dl)

Plasma no ictérico

0,18

GOT (UI/L)

18

15

GPT (UI/L)

69

66

Fosfatasa alcalina (UI/L)

166

120

GGT (UI/L)

16

21

CPK (UI/L)

18

Lactatodehidrogenasa(UI/L)

388

Amilasemia (UI/L)

75

Albúmina (g/dL)

2,8

2,4

Proteínas totales (g/dL)

5,4

Colinesterasa (UI/L)

4735

Tiempo de Protrombina (segundos)

14,9

13

Tasa de Protrombina (%)

77

100

KPTT (segundos)

44

28

VES (mm/hora)                           

Mayor a 150

Triglicéridos (mg/dL)

269

Colesterol total (mg/dL)

260

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: ph 6, densidad 1025, proteínas 11 g/l, glucosa 0,8 g/l. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, sin piocitos.

Indices urinarios: Urea urinaria 662 mg/dl, creatininuria 68,6 mg/dl, sodio urinario 74 mEq/L, potasio urinario 26,5 mEq/L

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 125 lpm, eje 80º positivo, onda p 0,08”, QRS 0,04”, intervalo PR 0,16”, ST isoeléctrico, intervalo QT 0,36”.

Radiografía de tórax (imagen 1): radiopacidades heterogéneas, difusas, bilaterales, en campos medio e inferior.

Ecocardiograma transtorácico: derrame pericárdico leve-moderado. Hiperecogenicidad pericárdica.

Ecografía Renal: ambos riñones con situación, tamaño, morfología normal. Ambos aumentados de ecogenicidad.

Sedimento en fresco: abundantes hematíes (30% dismórficos), glóbulos blancos 5 por campo, Acido sulfocialicílico +++.

Estudio del hierro:

ü  Hierro sérico (microgramos/dl): 66.2 (60-160)

ü  UIBC: 144

ü  Transferrina (microgramos/dl): 210.2 (228-428)

ü  Porcentaje de saturación de transferrina (%): 31,5 (20-55)

Laboratorio inmunológico:

ü  Factor Reumatoideo: no reactivo

ü  FAN: negativo

ü  Ac anti-ADN: negativo

ü  ANCA: negativo

ü  Ac anti-membrana basal glomerular: negativo

ü  ac anti-MPO: negativo

ü  ac anti-PR3: negativo

ü  Complementemia: C3 129 mg/dl (84-190), C4 26 mg/dl (20-40), CH50 21 UCH50 (25-48)

Evolución:

Al ingreso, se interpreto el cuadro como insuficiencia renal rápidamente progresiva, se indico internación  en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), se coloco catéter subclavio derecho transitorio y se comenzó con hemodiálisis. Se realizó pulso de metilprednisolona.

La paciente permaneció 3 días en UTI, respirando aire ambiente, hemodinamicamente estable, luego pasa a sala general, continua con hemodiálisis diaria y con prednisona a dosis inmunosupresoras.

El día 10 de internación se realizó biopsia renal, ese mismo día comienza a aumentar la diuresis, siendo la misma de 1000 ml en 24 horas.

Estudios pendientes:

§  Orina de 24 horas

§  Serologías virales

§  Informe de biopsia renal