Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

¿Tiene este paciente adulto una Artritis Séptica?

Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88.

        Los diagnósticos diferenciales frente a un paciente con una monoartritis son amplios e incluyen causas infecciosas, depósito de microcristales, osteoartritis, trauma y una gran variedad de enfermedades sistémicas que pueden manifestarse con este síntoma. De todas ellas, la artritis infecciosa no gonocócica es sin duda el tipo más peligroso y destructivo de monoartritis.

Los términos artritis infecciosa y artritis séptica a menudo se utilizan como sinónimos; sin embargo, en el sentido correcto del término, artritis séptica es un tipo de artritis infecciosa originada por gérmenes piógenos. Sin embargo, debido al amplio empleo de los términos de modo indistinto, serán empleados de la misma forma en el presente, aclarando solamente cuando se haga referencia a una artritis gonocócica.

A pesar de que la artritis gonocócica es la etiología más frecuente dentro de las artritis infecciosas, origina menor morbilidad y suele presentarse de modo distinto. Las mujeres se ven afectadas de 2 a 3 veces más que los hombres, y una tenosinovitis migratoria suele acompañar a la artritis. La tinción de Gram del líquido sinovial es positiva en menos del 10% de los pacientes, y los cultivos suelen ser negativos también. Como la respuesta al tratamiento es generalmente rápida y completa, esta forma de artritis infecciosa suele ser menos destructiva que la no gonocócica.

Si bien cualquier patógeno puede ocasionar una artritis séptica, los estafilococos y los estreptococos son los más frecuentes. En general la artritis séptica es monoarticular y ocurre más frecuentemente en grandes articulaciones periféricas. La descripción clásica del cuadro es una inflamación aguda y dolorosa de la articulación afectada, con limitación en el rango de movimiento. La fiebre y los escalofríos son comunes, pero pueden estar ausentes. El diagnóstico es confirmado mediante tinción de Gram del líquido sinovial o cultivo del mismo. Por ello, cuando se sospecha este diagnóstico, la artrocentesis es mandataria. Si existiera una zona de celulitis sobre el área a punzar, se debería intentar el acceso a la articulación por otro sitio. Cuando esto no es pasible, hay autores que recomiendan realizar la artrocentesis de todos modos, aunque no existe acuerdo al respecto.

La sensibilidad de la tinción de Gram del líquido sinovial se ha informado entre apenas 29% a 50%. A pesar de que el cultivo de líquido sinovial es considerado el “gold standard” (patrón de oro) para evaluar la presencia de artritis séptica, este método es bastante imperfecto; tiene una sensibilidad informada de 75% a 95%, aunque se calcula que rondaría en el 82%.

Las radiografías de la articulación suelen ser normales o mostrar cambios inespecíficos durante el período agudo; incluso los cambios detectados por RNM son imprecisos y pueden observarse en otras artropatías inflamatorias no infecciosas.

Los autores de la presente revisión llevaron a cabo una extensa búsqueda bibliográfica en las Bases de Datos PubMed y Embase a fin de encontrar artículos con el rigor científico adecuando para ser incluidos en su análisis.

La prevalencia reportada de artritis séptica a partir de 2 estudios prospectivos fue de 8% y 27%; así, los autores establecieron que esta prevalencia pre-test no es lo suficientemente baja ni elevada por sí misma para adoptar un tratamiento con adecuada seguridad.

Respecto a los factores de riesgo para padecer una artritis séptica, el valor de cada uno de ellos fue calculado en base a los estudios escrutados y se menciona a continuación (ordenados según relevancia):

v  Prótesis de cadera o rodilla asociada a infección de la piel: LR+ 15 (IC 8.1 , 28.0)

v  Cirugía articular reciente: LR+ 6.9 (IC 3.8 , 12)

v  Edad >80 años: LR+ 3.5 (IC 1.8 , 7.0)

v  Prótesis de cadera o rodilla: LR+ 3.1 (IC 2.0 , 4.9)

v  Infección de la piel: LR+ 2.8 (IC 1.7 , 4.5)

v  Diabetes: LR+ 2.7 (IC 1.0 , 6.9)

v  Artritis reumatoidea: LR+ 2.5 (IC 2.0 , 3.1)

v  Infección por HIV: LR+ 1.7 (IC 1.0 , 2.8)

Todos ellos poseen un LR- bajo, es decir, ninguno disminuye de un modo importante el riesgo de padecer la enfermedad cuando no se encuentran en un paciente en quien se sospecha esta etiología.

Solo 6 estudios de los incluidos en la presente revisión evaluaron la sensibilidad de los síntomas para el diagnóstico de artritis séptica, pero lamentablemente ninguno de ellos evaluó especificidad (con lo cual los LR no pudieron ser calculados para estos indicadores). Así, la sensibilidad reportada para los distintos signos/síntomas fue:

v  Dolor Articular 85%  (IC 78 , 90)

v  Historia de edema articular 78% (IC 71 , 85)

v  Fiebre 57% (IC 52 , 62)

v  Escalofríos 27% (IC 20 , 34)

v  Rigidez 19% (IC 15 , 24)

Los dos primeros síntomas tienen una adecuada sensibilidad pero, pese a no disponer de datos respecto de su especificidad, es bien conocido que varias monoartritis de distinta etiología pueden presentarse con ellos. Esto hace suponer que su especificidad no debe ser muy elevada. Sin embargo, su valor podría radicar en el hecho de enfatizar la población en que esta patología debe ser especialmente descartada.

El único estudio que calculó el LR de la presencia de fiebre en la artritis séptica contó sólo de 80 pacientes y, sorprendentemente, arrojó un valor de LR+ 0.67; es decir que según este trabajo la posibilidad de padecer artritis séptica fue menor entre pacientes con fiebre. Lamentablemente el número escaso de pacientes estudiados no permite que las conclusiones tengan el suficiente peso. Ciertamente sería muy interesante contar con nuevos datos al respecto.

En lo que concierne al laboratorio, tanto la leucocitosis como la velocidad de eritrosedimentación (VES) tienen buena sensibilidad pero muy baja especificidad, lo que conlleva a que su LR+ sea 25.000/µL, pasando a 7.7 cuando es >50.000/µL y de 28.0 cuando es >100.000/µL. En este último caso, si bien su IC se incrementa notoriamente (12-66) su valor inferior continúa siendo suficientemente elevado para ser de gran utilidad. Sin embargo, a ningún valor posee un LR- adecuado. Un recuento de PMN >= a 90% tendría un LR+ de 3.4, tampoco siendo útil su LR-.

De los otros marcadores de inflamación, la glucosa disminuida en el líquido sinovial (definida como la relación glucosa sérica/sinovial