Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Cuando el pasado es el prólogo: el antecedente propone el diagnóstico (dos casos ilustrativos)

Desai NR. Clinical problema-solving: When Past Is Prologue. N Engl J Med 2009;360:1016-22

Potter A. Case Report: Collapse while jogging—and a mimic of milk; Lancet 2009; 373: 602.

El interrogatorio, valorando adecuadamente la enfermedad actual y los antecedentes, junto al examen físico son y seguirán siendo, la clave del diagnóstico clínico, incluso en momentos de auge de los métodos complementarios (bioquímica, imagenología, etc.). Dos casos publicados recientemente en las revistas New England Journal of Medicine y Lancet dan el ejemplo perfecto. 

El caso presentado en formato “resolución de problemas” (problema-solving; Desai, N Engl J Med 2009;360:1016-22), publicado el 5 de marzo de 2009, narra la historia de un varón de 36 años que se presenta con un cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada (síndrome ascítico edematoso, ingurgitación yugular patológica, hipotensión, auscultación de 3er ruido cardíaco, cardiomegalia y signos de redistribución del flujo venoso pulmonar, fracción de eyección 15% e hiponatremia) de desarrollo en semanas. Como antecedente había presentado un traumatismo craneal 10 meses previos con múltiples fracturas de calota y base de cráneo. Como otros datos de jerarquía analítica presentaba valores elevados de creatinfosfoquinasa (CPK) con CPK-MB, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y valores de TSH en el límite inferior de lo normal. A medida que se desarrolla la resolución del caso van apareciendo datos que hacen al diagnóstico: tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) muy descendidas, al igual que adrenocorticotrofina (ACTH), hormona lutoinizante (LH), folículo estimulante (FSH) y cortisol (con prueba de estimulación débil insuficiente) lo que hace el diagnóstico de panhipopituitarismo.

El caso publicado en la revista Lancet (Potter A. Case Report: Collapse while jogging—and a mimic of milk; Lancet 2009; 373: 602) hace mención de una mujer de 27 años que consulta por un episodio sincopal ocurrido durante una clase de gimnasia, cuya valoración inicial destaca en el electrocardiograma T negativas asimétricas en cara lateral. Como antecedente, había presentado un traumatismo torácico lateral izquierdo por el manubrio de su bicicleta durante una caída accidental. El ecocardiograma mostró una reducción de la función ventricular derecha y movimiento anómalo del septo interventricular, y la RM cardíaca una imagen de apariencia quística en cavidad pericárdica, alargada, que comprimía el ventrículo. Se realizó un drenaje quirúrgico del pericardio extrayéndose 400 ml de líquido quiloso; el examen anatomopatológico sentenció el diagnóstico de hematoma pericárdico organizado.

Queremos transmitir algunas reflexiones:

ü  En ambos pacientes el antecedente del traumatismo podía hacer sospechar las causas; en el segundo caso el traumatismo parece menor aunque terminó adquiriendo jerarquía.

ü  En el primer caso, ante un paciente joven que desarrolla una miocardiopatía dilatada debe sospecharse la causa infecciosa (viral – Coxsackie, Echovirus, VEB, influenza -, parasitaria -Chagas, Toxoplasmosis-, entre las más comunes), tóxicas (cocaína y alcohol, quimioterápicos), autoinmunes (SAF-PAN-Churg Strauss), y endocrinológicas (trastornos tiroideos, enfermedad de Addison y panhipopituitarismo).  

ü  Ante un aumento de los valores de CPK de causa no clara, y más aún si va asociado a dislipidemia, debe descartarse el hipotiroidismo (en este caso era de origen central). Las miopatías inflamatorias deben considerarse posteriormente.

ü  El panhipopituitarismo (HPt) es una entidad poco frecuente cuyas causas más frecuentes son la hemorragia o isquemia hipofisaria (el clásico síndrome de Sheehan), la sección del tallo hipofisario de causa traumática (como este caso), inmunológicas o por infiltración de enfermedades granulomatosas, entre otros. En general es un cuadro de inicio insidioso cuyas manifestaciones precoces son secundarias al hipogonadismo hipogonadotrófico (disminución de la libido, impotencia y pérdida del vello pubiano) apareciendo luego las derivadas del déficit de TSH (hipotiroidismo) y, por último, de ACTH. Debe destacarse que la TSH en el hipotiroidismo central puede estar entre los límites bajos de la normalidad por lo que deben determinarse la T4 y T3. 

·         En el HPt postraumático, hasta un 25 % de los pacientes desarrollan al menos un trastorno neuroendócrino. Se propone evaluar el eje hipotalamo-hipofisario inicialmente y a los 3-6 meses del traumatismo.

·         En relación al último caso, queremos destacar que las mujeres jóvenes pueden presentar T negativas en V1 y V2. Su en todas las derivadas precordiales es, obviamente, patológico. El axioma “síncope más electrocardiograma patológico se estudia siempre” se aplica perfectamente a este caso.