Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

¿Quién dijo que la piel no habla?   

New England Journal of Medicine – 21 de Julio, 2011.

Dr. Javier Montero*

* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

El NEJM publicó hace unos días un caso clínico del Massachusetts General Hospital que involucra a un varón de 79 años con un cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por rash, expresado clínicamente por urticaria no pruriginosa, morbilliforme y confluente en tronco y brazos junto a púrpura petequial palpable en piernas; artritis severa, inicialmente de grandes articulaciones y luego afectando predominantemente metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP) (el paciente no podía cerra la mano para hacer un puño); y congestión ocular por escleritis. Otros datos interesantes para el análisis fueron: 1) un ingreso por abdomen agudo en cuadrante inferior derecho autolimitado; 2) un episodio de angioedema interpretado como secundario a lisinopril; 3) diagnóstico histopatológico de vasculitis leucocitoclástica en la biopsia de las lesiones purpúricas, y; 4) el hallazgo analítico de leucopenia discreta (3.000 elem/mm3), decremento de todas las inmunoglobulinas en el proteinograma por electroforesis, e hipocomplementemia (el factor reumatoideo era de 78 UI/ml y el Ac anti-citrulina negativo).  

Afirmándose en el hallazgo histopatológico de vasculitis leucocitoclástica (VLC) en el contexto de artritis, dolor abdominal y escleritis el discutidor de turno plantea los 3 diagnósticos diferenciales más importantes dejando varias perlas conceptuales en su recorrido. Finalmente, el texto profundiza en el manejo terapéutico de este enfermo y su patología en particular. Les dejo a mi entender, los conceptos más nutritivos desde un punto de vista académico:

·         La combinación de púrpura palpable (expresión de la VLC), artritis, dolor abdominal y compromiso renal por glomerulonefritis conforman la tétrada clínica de la Púrpura de Schönlein-Henoch(PS-H). Estas manifestaciones no siempre coexisten simultáneamente y es frecuente que alguna de ellas esté ausente en adultos. El diagnóstico definitivo lo certifica la presencia de VLC con depósito de IgA en la pared de los vasos comprometidos. A diferencia del caso planteado, la artritis suele ser transitoria, migratriz, no deformante y siempre de grandes articulaciones, no suelen coexistir lesiones urticariformes y el compromiso ocular no ocurre como así tampoco la hipocomplementemia tan severa.      

·         El compromiso articular MCF e IFP es característico de la Artritis Reumatoide (AR), condición que puede complicarse con una Vasculitis Reumatoidea (VR). Esta entidad, una vasculitis de mediano y pequeños vasos, ocurre en pacientes con AR destructiva y en general de mucho tiempo de evolución (años). Al ser una manifestación sistémica, los anticuerpos anti-citrulina son positivos en la mayoría de los casos y la hipocomplementemia suele coexistir. Si bien puede producir VLC y afección ocular (escleritis, uveítis), al afectar vasos de mediano calibre, la arteritis digital es común, incluso con signos de necrosis distal, como también las manifestaciones del compromiso vascular del tejido subcutáneo (livedo reticularis, nódulos subcutáneos y ulceración cutánea secundaria), al mismo tiempo que puede afectar el tubo digestivo y al glomerulo, dando un perfil clínico similar a la Panarteritis Nodosa.      

·         Para finalizar, el tercer diagnóstico diferencial es la Urticaria Vasculitis Hipocomplementémica (VUH), entidad que forma parte del llamado Síndrome Urticaria-Vasculitits (SUV). Lo habitual del SUV es el compromiso cutáneo, en forma de urticaria en cuello y tronco, y articular (artralgia/artritis de grandes y/o pequeñas articulaciones). Cuando el SUV se asocia a compromiso sistémico (piel en forma de VLC, escleritis-uveítis, intestinal, glomerular, pulmonar) se evidencia la hipocomplementemia dando lugar a la VUH, cuya rúbrica diagnóstica está en la presencia de VLC junto a la presencia de depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en la membrana basal detectados por inmunoflorescencia de la biopsia cutánea.

·         A su vez, la discusión deja otras remembranzas clínicas que vale la pena señalar:

Ø  La urticaria simple produce pápulas concluyentes que generan placas, edematosas, muy pruriginosas que duran menos de 24 horas. En cambio, la urticaria vasculítica son dolorosas o producen sensación quemante, más que escozor, duran más de 24 horas y curan dejando una hiperpigmentación, sobre todo luego de varios episodios.         

Ø  La capa esclerótica del ojo está compuesta íntegramente por tejido colágeno (esclera) y recubierta por fibras elásticas (epiesclera). Esta composición histológica hace que la escleritis pueda ser una manifestación de diversas colagenopatías, siendo las más comunes AR y vasculitis ANCA-positivas (la granulomatosis de Wegener, la más frecuente). Otras menos usuales son PAN, lupus, Enfermedad de Beçhet, Policondritis Recidivante y VUH. La escleritis produce ojo rojo, dolor y/o molestias oculares, pero nunca alteraciones visuales (lo que ocurre en la Uveitis por inflamación de las cámaras anterior y/o posterior de humor vítreo).

Ø  La VLC en la piel puede deberse a múltiples causas, incluidas enfermedades  infecciosas (postviral), colagenopatías, farmacológicas, asociado a neoplasias o idiopáticas. Para la diferenciación etiológica es fundamental complementar la clínica y la inmunofluorescencia directa (IFCD) en la biopsia, ya que los diversos depósitos de inmunoglobulina y/o complemento patológicos en el contexto de VLC inclinan la balanza diagnóstica (IgA es característico de la PSH, IgG de fármacos, IgM de crioglobulinemia asociado a AR, IgG más IgM y C3 de VUH, etc.).

Ø  Es importante que cuando se obtiene tejido afectado con finalidad diagnóstica, la biopsia cutánea sea lo suficientemente profunda como para incluir el tejido celular subcutáneo (TCS). En la piel se evaluará el compromiso de pequeños vasos, mientras que en el TCS la afectación de vasos de mediano calibre, útil para el discernimiento diagnóstico de las vasculitis. Tanto la púrpura como la urticaria son manifestaciones clínicas de las vasculititis de pequeños vasos (VLC).

El clásico “diagnostic procedure performed” (procedimiento diagnóstico realizado) fue la repetición de la biopsia cutánea, esta vez con realización de la técnica de inmunoflorescencia directa (IFLD), donde se detectó el depósito granular perivascular y en la membrana basal de C3, en este caso junto a IgG, e IgM. Este patrón clínico de compromiso cutáneo e histológico puede existir también en la vasculitis lúpica, pero este contexto clínico (paciente de sexo masculino, mayor de 65 años, ANA muy bajo, compromiso ocular y episodio de angioedema) es sugestivo de la UVH. Posteriormente, se hace un breve comentario del manejo de esta enfermedad que, debido a la dependencia de dosis intermedias de corticoides para mantener su remisión (40 mg/día prednisona) y fracaso de metotrexato, recurren a la terapia biológica con el anticuerpo monoclonal anti-TNF infliximab lográndose la remisión definitiva del cuadro cutáneo y ocular. En este caso, como en muchos otros, la piel nos habla, mejor dicho “nos susurra”. Para escucharla fuerte y claro debemos acercarle el microscopio (y un buen patólogo).    

Kroshinsky D, Stone JH, Nazarian RM. Case 22-2011: A 79-Year-Old Man with a Rash, Arthritis, and Ocular Erythema. N Engl J Med 2011;365:252-62.