Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Natalia Godoy

Motivo de consulta: excitación psicomotriz.

Enfermedad actual: Comienza el día 10/3 con fiebre y sintomatología de vías aéreas superiores que cede parcialmente con tratamiento sintomático, agregando tos en los días subsiguientes. Se realiza radiografía de tórax donde se observa radioopacidad reticulonodulillar bilateral tenue y comienza tratamiento con claritromicina el 20/3 realizándolo en forma irregular por intolerancia. Debido a la persistencia del cuadro respiratorio, el día 4/4 se realiza broncofibroscopia con lavado broncoalveolar (BAL) tomándose muestras para cultivos microbiológicos.

El día 5/4 agrega diplopía y cefalea intensa occipital constatándose rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Se realiza TAC de cráneo sin contraste, no detectándose alteraciones significativas y punción lumbar (PL) que demuestra un líquido cefalorraquídeo (LCR) con hipoglucorraquia (0,15 g/l), hiperproteinorraquia (1,47 g/l), y 42 elementos/mm3 a predominio de mononucleares. Se agrega ceftriaxona endovenosa.

El día 9/4 ingresa a unidad de terapia intensiva (UTI) de nuestro Hospital por excitación psicomotriz, relajación de esfínteres y desorientación temporoespacial.

Foco epidemiológico: tiene aves en su hogar, dos de ellas murieron los días previos al inicio del cuadro clínico

Examen físico:

Impresión general: paciente en posición fetal. Vigil, desorientada en tiempo y espacio y con habla incoherente.

Signos Vitales: Frecuencia cardíaca: 84 lat/minuto.

Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minuto.

Presión arterial: 110/70 mmHg

Temperatura: 37,4°C

Miembros: tono y trofismo disminuido.

Neurológico: funciones superiores alteradas, rigidez de nuca. Paresia VI par derecho.

Exámenes complementarios

• Laboratorio de ingreso (9/4):

Determinación	Valor
Hematocrito	28%
Hemoglobinemia	9,8 g/dl
Leucocitos	5.300/mm3
Plaquetas	248.000/mm3
Tiempo de protrombina	14,2”
KPTTa	27”
Glucemia	95 mg/dl
Uremia	6 mg/dl
Creatininemia	0,44 mg/dl
Calcemia	7,8 mg/dl
Natremia	131 mEq/l
Potasemia	2,3 mEq/l
Albuminemia	3,4 g/dl
CPK	567 UI/l
LDH	825 UI/l
Bilirrubina total	0,93 mg/dl
TGO	37 UI/l
TGP	33 UI/l
FA	102 UI/l
G-GT	41 UI/l

• Orina Completa: pH 6, densidad 1.030, glucosa 2 g/l. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos regular cantidad, piocitos aislados. Na urinario 184 mEq/l, K urinario 35 mEq/l

• RMI Cráneo con contraste (9/4): refuerzo meníngeo difuso a predominio supratentorial témporoparietal izquierdo impresionando también refuerzo en la tienda del cerebelo.

• Análisis de LCR (9/4): presión de apertura 22 cm de agua, aspecto claro, glucorraquia 0,2 g/l, proteinorraquia 1,34 g/l, 60 elementos/mm3 (64 % mononucleares y 36% polimorfonucleares, reacción de Pandy ++.

• Serologias: HIV, VDRL, Chagas, Huddleson y Toxoplasmosis negativas.

• Fondo de ojo: normal

• Examen directo del BAL para bacilos ácido-alcohol resistentes: negativo

Evolución

Día 9/4:

• Luego de RMI y PL, se agrega tratamiento con ampicilina, aciclovir y dexametasona con mejoría del cuadro neurológico luego de 36 horas, persistiendo la parálisis del VI par craneal derecho.

• Presenta fiebre.

Día 10/4

• Se suspende ceftriaxona, ampicilina y claritromicina,

• Comienza rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol y doxiciclina

• Persiste con registros febriles.

Día 11/4

• Presenta mejoría del sensorio con orientación adecuada.

• Presenta el último registro febril.

Día 13/4

• Pasa a sala general 13/4

• Se encuentra vigil y orientada con rigidez de nuca, paresia VI par derecha, pupilas midriáticas 6mm, simétricas y reactivas, signo de Romberg sensibilizado con tendencia a la caída en varias direcciones, marcha inestable. Fuerza, tono y trofismo muscular disminuido.

Pendiente

• Cultivo de LCR.

• Hemocultivos.

• Urocultivo.

• PCR para tuberculosis de LCR.

• Cultivo de BAL para Psitacosis.

• Serología para Psitacosis.