Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

35º Entrega

Ventilación Protectiva – “Driving Pressure”.

Responde:

Dr. Rodolfo Navarrete

Desde fines del siglo XX viene ganando adeptos el uso de ventilación protectiva en pacientes con diagnóstico de síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Entre estas estrategias se encuentra la ventilación con alta presión positiva al final de la espiración (PEEP), presión de meseta menor a 30 cm H 2 O y volumen corriente (Vt) bajo (6 ml/kg del peso corporal ideal). Este último demostró ser efectivo en disminuir la mortalidad y los días en asistencia mecánica respiratoria (ARM), mientras que el valor de PEEP no ha demostrado asociación con la mortalidad. La ventilación en decúbito prono es otra de las estrategias que actualmente ha demostrado ser eficaz. 1, 2, 3

En el año 1995 Amato y col. 4 publican su primer trabajo en relación a la ventilación protectiva, haciendo hincapié en que el objetivo es disminuir el estiramiento del parénquima, en ingles lo denominó cyclic parenchymal stretch . Fenómeno dado por la sobredistensión y reapertura de los alveolos colapsados que lleva al retardo en la recuperación de los pacientes con SDRA, posiblemente secundario a la mayor liberación de mediadores inflamatorios.

Actualmente, en el año 2015, Amato y col. publican un nuevo artículo el cual decidimos analizar en esta sección.

Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome . 5

(Manejo de presión y sobrevida en el Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto).

La hipótesis de este trabajo se basa en que el Vt ajustado al peso como única variable no es un buen predictor de resultados favorables, en su lugar se podría utilizar la variación del Vt en relación a la compliance del sistema respiratorio (Crs) y usar esta relación para generar un índice, el cuál sería útil para calcular el tamaño ideal de pulmón a ventilar.

Este índice que denominaron driving pressure , en español presión de manejo, surge del cálculo del delta de presión (?P = VT/CRS). Para facilitar esta medición, se simplificó en determinarlo mediante la diferencia entre presión p lateau y PEEP. (?P= P. Plateau PEEP). Esta medición se realizó en pacientes que no presentan esfuerzo respiratorio.

Materiales y métodos:

Revisión de nueve estudios randomizados en los cuales se valoraron diferentes estrategias de ventilación en pacientes con SDRA. Cinco trabajos en los cuales se comparó bajo versus alto valores de Vt y otros cuatro trabajos que compararon alto versus bajos valores de PEEP.

El objetivo primario de este estudio fue definir la sobrevida a los 60 días de la internación. Los objetivos secundarios, (variables independientes) fueron evaluar las características de la población tratada en relación a controles en los diferentes modos ventilatorios, severidad al ingreso y tipos de ventilación en las primeras 24 hs.

En base a estos trials se definió un modelo de predicción de sobrevida. La primera validación se realizó con una cohorte de 336 pacientes. Esta se re-validó con una cohorte de 861 pacientes. El total de pacientes surgió de los estudios que evaluaban diferentes estrategias de ventilación con diferentes valores límites de Vt. El modelo final fue re-testeado con una cohorte de 2365 pacientes de los estudios en los cuales se ventilaban con diferentes valores de PEEP.

Resultados:

Las variables definitivas para el modelo de predicción de sobrevida surgieron de un análisis uni-variado que luego da lugar al análisis multivariado para definir tres modelos. Modelo 1 que incluyó: edad (punto de corte 17 años) {1.59 (IC 1.481.70) p