Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
Caso:
Paciente varón de 65 años, diabético que ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos productiva. Se constatan rales crepitantes a nivel de la base pulmonar derecha. En la radiografía de tórax se observa una radiopacidad basal derecha, compatible con diagnostico de Neumonía Aguda de la Comunidad.
¿Estaría indicada en este caso la profilaxis para enfermedad tromboembólica? Profilaxis de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por patologías medicas
El problema clínico
El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa frecuente y prevenible de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados, representando el 25% de la totalidad de los casos de tromboembolismo. Dentro de estos, entre el 50-70% ocurren en aquellos pacientes internados por patologías no quirúrgicas. (1)
La verdadera tasa de incidencia, prevalencia y mortalidad del tromboembolismo pulmonar esta subestimada debido a la clínica silente que se observa en muchos casos.
El riesgo de TEV es similar tanto en pacientes con patologías quirúrgicas como no quirúrgicas, variando desde un 60% en pacientes con ACV isquémico, 24% en infarto agudo de miocardio y 19% en otras patologías. (2),(8)
Datos obtenidos de necropsias sugieren que el 75% de las muertes ocasionadas por tromboembolismo pulmonar (TEP) se dan en patologías médicas. Sin embargo, la prevención farmacológica de TEV en estos casos ha sido menos estudiada en comparación con pacientes quirúrgicos, en donde la bibliografía avala claramente dicha intervención. (2)
Al momento de la internación es necesario valorar el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), el cual se relaciona con la presencia o ausencia de determinados factores de riesgo específicos:
· Cáncer activo o en tratamiento
· Edad mayor a 60 años
· Internación en unidad de terapia intensiva
· Deshidratación
· Trombofilias
· Obesidad (BMI > 30 kg/m2)
· Una o más de las siguientes comorbilidades (insuficiencia cardiaca, patología respiratoria, metabólica o endocrina; enfermedades infecciosas agudas)
· Historia personal o familiar de primer grado con historia de TEV
· Uso de terapia de reemplazo hormonal
· Uso de anticonceptivos orales con componente estrogénico
· Presencia de terreno varicoso. (3)
Han sido propuestos numerosos sistemas para estimar el riesgo de TVP basados en el tipo y en él número de estos factores de riesgo en pacientes hospitalizados, sin embargo ninguno ha sido prospectivamente validado. (1)
Estrategias y evidencia
Dentro de las medidas para la tromboprofilaxis existen terapéuticas no farmacológicas, (opción segura para pacientes con alto riesgo de sangrado: sangrado gastrointestinal activo, accidente cerebrovascular hemorrágico y trombocitopenia severa) y medidas farmacológicas, las cuales incluyen el uso de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux.
Existen tres grandes estudios randomizados, doble ciego y placebo control que apoyan el valor de la profilaxis en los pacientes hospitalizados.
El primero, MEDENOX (9), comparó enoxaparina (20-40 mg/dia) versus placebo en pacientes mayores de 40 años, hospitalizados durante al menos 6 días. La mayoría de estos además presentaban insuficiencia cardiaca congestiva, respiratoria (sin asistencia mecánica respiratoria) o enfermedades infecciosas agudas, así como múltiples factores de riesgo para TEV. El grupo que recibió 40 mg de enoxaparina tuvo una menor tasa de tromboembolismo y de TVP proximal en forma significativa ( P