Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Caso:

Paciente de 65 años, tabaquista, hipertenso, medicado con enalapril 10mg/12hs, que consulta por hemiparesia izquierda y dificultad en la emisión de la palabra de 4 horas de evolución. Su presión arterial es de 190/90 mmHg. Refiere hace tres meses un episodio similar que se resolvió espontáneamente. Se diagnostica un ataque cerebro vascular (ACV) isquémico.

¿Es necesario suspender el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ACV isquémico agudo?

La fluctuación de la presión arterial en las primeras etapas de un accidente cerebrovascular isquémico es un predictor de morbilidad y mortalidad. Tanto la presión sistólica alta como baja tienen un efecto perjudicial.

El nivel de presión arterial óptimo para un paciente con un ACV isquémico agudo no se conoce con exactitud, pero existe consenso en que la presión arterial sistólica no debe ser superior a 220 mm Hg y la presión diastólica mayor a 120 mm Hg, partiendo de la premisa que la hipertensión en el ACV agudo puede favorecer el edema cerebral y la transformación hemorrágica. Para los pacientes con marcada elevación de la presión arterial, una meta razonable sería el descenso de un 15% de la presión arterial durante las primeras 24 horas después del inicio del ACV. En pacientes que cursan un ACV isquémico, la presión de perfusión distal al vaso obstruido es baja. El flujo de sangre en estos vasos distales depende de la presión arterial sistémica.

La presión arterial suele estar elevada en pacientes con un ACV agudo, con el objetivo de protección, ya que la presión arterial elevada podría ser necesaria para mantener la perfusión cerebral. Otras causas que podrían explicar su elevación son respuesta al estrés, hipertensión preexistente, repleción vesical, náuseas, dolor, hipoxia, hipertensión endocraneana, e incluso ser provocada por la hospitalización. Este efecto hipertensivo suele ser transitorio, la presión arterial disminuye, hasta en 10 a 20mmHg, dentro de los primeros 10 días. En la mayoría de los pacientes ocurre una disminución de la presión arterial en las primeras horas posteriores al ACV, sin mediar ningún tipo de medicación.
Tanto la presión arterial elevada como baja están asociadas a malos resultados para el paciente que padece un ACV. Por cada incremento de la presión arterial sistólica de 10 mmHg sobre 180 mmHg, aumenta el riesgo de deterioro neurológico mayor y el riesgo de resultados adversos (mortalidad y secuelas) en un 23%. Sin embargo, una reducción agresiva de la presión arterial puede llevar al empeoramiento neurológico mediante la reducción de la presión de perfusión de áreas isquémicas.

Un interrogante que surge en nuestra práctica cotidiana es acerca de la conducta a seguir en pacientes con HTA, y que ya están recibiendo medicación hipotensora, durante la fase aguda del ACV. ¿Debe suspenderse la medicación? Y, de ser así ¿cuál es el momento más adecuado para reinstaurar el tratamiento antihipertensivo?

Las recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association , publicadas en 2007 sugieren que los fármacos antihipertensivos se debe reiniciar 24 horas después del inicio del ictus en pacientes con hipertensión preexistente, siempre que el paciente se encuentre neurológicamente estable y no presente ninguna contraindicación para reiniciar el tratamiento. En un estudio realizado en España en el 2004 ( Blood Pressure Decrease During the Acute Phase of Ischemic Stroke Is Associated With Brain Injury and Poor Stroke Outcome) se estudiaron 304 pacientes que cursaban las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas, que ingresaban por el departamento de emergencias y posteriormente se internaban en unidad de Stroke. Fue un estudio observacional en donde se investigó la relación entre la presión arterial en el ACV isquémico agudo, y deterioro neurológico temprano, volumen del infarto, déficit neurológico y mortalidad a los 3 meses. La presión arterial fue medida al ingreso y cada 4 hs en las primeras 24hs del ACV. 67 pacientes fueron tratados con IECA, beta bloqueantes, diuréticos o nitroprusiato en el departamento de urgencias, sin seguir un protocolo definido para el manejo de la PA. Luego de la admisión a la unidad de Stroke, 31 pacientes requirieron tratamiento con labetalol endovenoso o IECA por presentar presiones sistólicas >220 mmHg o diastólicas >120 mmHg. El 22.1% de los pacientes usaron drogas antihipertensivas. El 38.7% de este grupo tuvo deterioro neurológico precoz y el 30.1% tuvo peores resultados finales (P