Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual: paciente con hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, que consulta por cuadro de 24 hs. de evolución caracterizado por tos con expectoración mucosa, episodios de esputo hemoptoico y disnea de clase funcional III-IV. De 12 hs agrega registros febriles. Niega cefalea, síntomas gastrointestinales, génito-urinarios y lesiones cutáneas.

Antecedentes personales :

  Hipertensión arterial severa en tratamiento con enalapril, amlodipina y atenolol, con irregular cumplimiento y mala adherencia a las medidas higiénico-dietéticas.

  Insuficiencia renal crónica secundaria a estenosis bilateral de arterias renales, en tratamiento hemodialítico trisemanal desde hace 7 años a través de fístula arterio-venosa braquial izquierda.

  • Embarazos: 6 / partos: 5 / cesárea: 1.
  • HPV. Conización del cuello uterino hace 3 años.
  • Piodermitis crónica.
  • Alergia al complejo vitamínico B.

  Internaciones previas:

    • En 2012 por angina de pecho secundaria a hipertensión arterial y anemia.
    • En 2013, en Unidad Coronaria por episodio de encefalopatía hipertensiva.
    • En junio de 2014 por absceso glúteo derecho, sin aislamiento microbiológico. Realizó tratamiento con piperacilina/tazobactam y vancomicina.
    • En julio de 2014 por edema agudo de pulmón hipertensivo con requerimiento de hemodiálisis de urgencia. Posteriormente presentó cuadro de encefalopatía hipertensiva.
    • Múltiples internaciones por ginecorragia con requerimiento de transfusión de glóbulos rojos.
  • Estudios complementarios previos:
    • 2013:
      • TAC cráneo sin alteraciones.
      • AngioRMI de cráneo con lesiones microvasculares.
      • Serologías para VHB, VHC y VIH no reactivas.
      • Fondo de Ojos: Papila bordes netos. OD excavación 4/6 con placa de Hollerhost visible en arcada temporal superior (embolo impactado) cruces arterio-venosos marcados. OI excavación 3/6.
    • 2014:
      • Ecografía abdómino-renal: Riñones de aspecto atrófico con espesor cortico-medular disminuido. RD: 80mm RI: 68mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Resto sin particularidades.
      • Ecografía ginecológica transvaginal: Vejiga con imagen en su interior, sólida, de 50mm que la ocupa totalmente con hilio vascular, compatible con pólipo vesical. Endometrio, miometrio, ovarios sin particularidades. Fondo de saco de Douglas libre.
      • Ecocardiograma: Dilatación leve de la aurícula izquierda. Esclerocalcificación de la válvula aórtica. Calcificación del anillo mitral. Engrosamiento parietal aórtico. Leve derrame pericárdico. Masa del VI 313 g . Fracción de eyección del 58%. Doppler: Flujo aórtico turbulento con leve disminución del área valvular. Flujo mitral, pulmonar y tricuspideo laminar con morfología y velocidades conservadas.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil, con tendencia al sueño, orientada en tiempo, espacio y persona. Regular estado general, adelgazada, con coloración terrosa de piel. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:  TA: 160/90 mmHg – FC: 80  lpm –  FR: 24 cpm T: 38 ºC – Sat: 91% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas, inyección conjuntival. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Mucosas semihúmedas.

Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Cicatrices de piodermitis. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo holosistólico polifocal 3/6. No ausculto R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Rales subcrepitantes bibasales a predominio derecho donde alcanzan campo medio.

Abdomen : plano, con cicatriz de cesárea. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No palpo visceromegalias. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: cicatrices perianales. No observo signos de flogosis ni palpo áreas fluctuantes.

Miembros : cicatriz de fístula arterio-venosa en brazo izquierdo, con soplo y frémito presentes. Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Tendencia al sueño. Comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

Día 1

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

8.7

7.5

Hematocrito (%)

27

24.4

VCM (fl)

84

HCM (pg)

27

CHCM (g/dl)

32.7

G. Blancos (/mm³)

6700

7020

Plaquetas (/mm³)

204000

185000

Glicemia (mg/dl)

95

78

Urea (mg/dl)

108

81

Creatinina (mg/dl)

–

–

Sodio (mEq/l)

142

137

Potasio (mEq/l)

4.58

4.63

Cloro (mEq/l)

91

90

Calcio (mg/dl)

10.5

9.8

Fósforo (mg/dl)

6.4

6.0

Magnesio (mg/dl)

2.6

2.37

Bilir. total (mg/dl)

0.47

0.41

GOT (UI/L)

26

28

GPT (UI/L)

24

19

FAL (UI/L)

149

122

GGT (UI/L)

146

119

Colinester. (UI/L)

5860

Amilasa (UI/L)

95

Albúmina (g/dl)

3.7

LDH (UI/L)

526

VES (mm/h)

49

PCR (mg/l)

12.8

pH

7.51

PCO2 (mmHg)

33.5

PO2 (mmHg)

74.0

EB (mmol/l)

3.3

HCO3 st (mmol/l)

27.1

HCO3 r (mmol/l)

26.2

Saturación (%)

95.2

  Rx de tórax F y P: ICT aumentado. Hilios aumentados de tamaño, con signos de redistribución de flujo. Impresiona infiltrado parenquimatoso bilateral a predominio paracardíaco derecho. Fondos de saco libres. ( imagen 1)

  Electrocardiograma: ritmo sinusal regular. FC: 72 lat./minuto. P: 0.08 mseg PR: 0.16 mseg QRS: 0.04 mseg QT: 0.28 mseg. AQRS +70.

  Hemocultivos x2: negativos.

Evolución: Al ingreso, se toman hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina y ceftazidima, se realiza sesión hemodiálisis mejorando parcialmente la función respiratoria.

En los días sucesivos mejora significativamente la semiología respiratoria completando 10 días de tratamiento antibiótico. Evolucionó hipertensa en forma persistente con cifras tensionales superiores a 175/100 mmHg a pesar del tratamiento farmacológico con 5 drogas (enalapril 20 mg/día, losartan 50 mg c/12 hs., atenolol 50 mg c/12 hs, amlodipina 10 mg/día e hidroclorotiazida 12,5 mg c/12 hs.). Se mantuvo afebril, con signos clínicos de sobrecarga hídrica, con buen estado general y sin otras complicaciones infecciosas o metabólicas.

Ante la falta de respuesta al tratamiento de la tensión arterial, se suspende la indicación de amlodipina e hidroclorotiazida y se incorpora nifedipina retard 20 mg c/8 hs. Durante las 48 hs posteriores se consiguen cifras de tensión arterial normal con registros hipertensivos aislados y no mayores de 165/90 mmHg. En forma coincidente, la paciente es hemodializada en 3 días consecutivos.

Estudios complementarios pendientes:

  Ecografía renal.

  Determinación de renina en sangre periférica.

Imágenes del caso