Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente femenino de 31 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta a otro efector por cuadro de tres días de evolución caracterizado por dolor torácico en región precordial de 3-4 Hs de duración, de carácter opresivo, intensidad 6/10, sin irradiación, sin factores atenuantes ni agravantes, asociado a parestesias en miembros superiores y debilidad en miembros superiores a predominio distal y derecho. Presentó además náuseas y 3 episodios de vómitos alimenticios.

De dos días de evolución agregó parestesias en pared abdominal y miembros inferiores hasta rodillas.

Al interrogatorio dirigido refiere, de tres semanas de evolución, cuadro pseudogripal previo a la aparición de los síntomas. Además refiere estar atravesando por una situación estresante. Niega cefalea, fiebre, mareos/vértigo, dolor lumbar, pérdida de control de esfínteres u otros síntomas acompañantes.

En este contexto es derivada a nuestra institución para estudio.

Antecedentes personales:

    • Gestas 3, cesáreas 3, abortos 0.
    • Sobrepeso.
    • Consumo de alcohol ocasional.
    • Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Madre: viva. ACV a los 45 años.
    • Padre: vivo, sano.
    • Hijos: 3, sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: tensión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 68 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 36.1 ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis ni otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin R3 ni R4. Ritmo regular. No ausculto soplos.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso. Sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro sin defensa ni descompresión. Borde hepático inferior a nivel del reborde costal. No palpo esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño-percusión bilateral negativa.

Examen neurológico: glasgow 15/15. Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad: parestesias en miembros superiores, pared abdominal y miembros inferiores hasta rodillas. Motilidad y fuerza: debilidad distal en miembros superiores, a predominio derecho. Coordinación conservada. Marcha: pasos cortos, sin aumento de la base de sustentación. Equilibrio conservado. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados, con hiperreflexia rotuliana bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Miembros: tono muscular, trofismo y pulsos conservados. Sin edemas periféricos. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

12.1

11.9

Hematocrito (%)

35.6

34.8

G. Blancos (cél/mm)

11400

10000

Plaquetas (cél/mm)

233000

197000

Glicemia (mg/dL)

85

87

Urea (mg/dL)

54

47

Creatinina (mg/dL)

0.56

0.53

Sodio (mEq/L)

137

138

Potasio (mEq/L)

3.34

4.15

Cloro (mEq/L)

102

98

Bilirrubina total (mg/dL)

0.45

–

GOT (UI/L)

17

–

GPT (UI/L)

19

–

FAL (UI/L)

57

–

GGT (UI/L)

30

–

Pseudocolinesterasa (UI/L)

8873

–

Amilasa (UI/L)

66

–

Proteínas totales (g/dl)

7.41

–

Albúmina (g/dl)

4.58

–

CPK (UI/L)

13

–

LDH (UI/L)

254

–

Calcio  (mg/dL)

9.1

–

Fósforo  (mg/dL)

2.4

–

Magnesio  (mg/dL)

2.0

–

VES (mm/1º hora)

25

–

PCR (mg/L)

0.7

–

TP

11.2

–

KPTT

20

–
    • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. PR: 0.16 segundos. QRS: 0.08 segundos. QT: 0.28 segundos. AQRS: +30°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.
    • TAC de cráneo y columna cervical (día 0): sin alteraciones, según epicrisis de institución derivante.
    • Líquido cefalorraquídeo (día 0): presión de apertura 17 cm H2O, glucorraquia 0.53 g/L, proteinorraquia 0.19 g/L, reacción de Pandy negativa, recuento de elementos 1/mm3. Tinta China: no se observan elementos levaduriformes. Aspecto precentrifugado límpido, incoloro. Aspecto postcentrifugado sin cambios. VDRL no reactiva.
    • VDRL en suero (día 0): no reactivo.
    • RMI de cráneo y médula con contraste endovenoso (día 1): sin alteraciones del parénquima encefálico. Se visualiza en secuencia T2 y Flair, hiperintensidad central del cordón medular, a predominio anterior y derecho, que se extiende desde C5 a D3, que impresiona determinar discreto engrosamiento del mismo a dicho nivel, no presentando refuerzo luego de la administración de contraste endovenoso. Dicha lesión presenta aumento de la señal en secuencia de difusión con caída en el mapa de ADC (restricción). Dichos hallazgos obligan a descartar en primera instancia isquemia medular. Los espacios intervertebrales estudiados no presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son de morfología e intensidad normal de la señal. No se observan alteraciones a nivel de los arcos posteriores, siendo las articulaciones interapofisarias posteriores de características normales. El conducto raquídeo es de dimensiones normales. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales (IMAGEN 1, 2 y 3).
    • Angio TCMC de vasos de cuello (día 1): ambas arterias carótidas primitivas de trayecto y calibre habitual. La bifurcación carotídea a nivel del ángulo de la mandíbula no presenta signos de estenosis ni dilataciones patológicas, igual que el bulbo carotídeo. Ambas carótidas internas no muestran signos de estenosis ni irregularidades en sus paredes detectables por esta metodología. Las arterias carótidas externas presentan calibre y señal de flujo habitual no evidenciándose alteraciones a nivel de sus ramas principales. Se visualizan ambas arterias vertebrales de trayecto, calibre y flujo habitual, siendo la izquierda dominante (IMAGEN 4 y 5).
    • Fondo de ojo (día 3): sin hallazgos patológicos.
    • Radiografía de tórax (día 3): índice cardiotorácico conservado. Sin opacidades pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (IMAGEN 6).

Evolución:

Paciente ingresó derivada de otro efector por cuadro compatible con síndrome medular agudo. Inicialmente se realizaron tomografía de cráneo, punción lumbar y electrocardiograma que no presentaron hallazgos patológicos. Posteriormente se solicitó resonancia magnética de cráneo y columna completa, observándose lesiones compatibles con isquemia medular aguda de C5 a D3. Ante la sospecha de patología vascular se solicitó angiotomografía de vasos de cuello y ante la negatividad de la misma se decidió completar estudio vascular con angiografía (pendiente). Para descartar patología secundaria a enfermedad autoinmune se solicitó también laboratorio inmunológico (resultados pendientes).

La paciente evoluciona normotensa y afebril, con mejoría del cuadro neurológico, disminuyendo parestesias y paresias a predominio izquierdo sin mediar tratamiento alguno.

Pendientes:

  • Ecocardiograma.

  • Angiografía.

  • Serologías para virus hepatitis B y C, y HIV.

  • Anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, β2-glicoproteína, anti-Ro, anti-La y FAN.

Imágenes del caso