Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.  | Discusión |   Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 62 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo II e hipotiroidismo, consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por lesiones cutáneas de comienzo insidioso a nivel de cara ventral de ambos antebrazos de forma bilateral, con generalización progresiva hasta ocupar toda la superficie corporal, respetando cabeza, palmas y plantas. Asociado refiere prurito. De 15 días de evolución agrega edemas en ambos miembros inferiores, dificultad para la micción por edema genital y constipación.

Refiere coincidir el inicio del rash con aumento de dosis de metformina. Niega fiebre, pérdida de peso, hiporexia, astenia, sudoración nocturna, contacto con materiales nuevos e ingesta de alimentos no habituales en su dieta.

Antecedentes personales:

  • Diabetes mellitus diagnosticada en 2016 en tratamiento con metformina 500 mg cada 12 horas.

  • Hipotiroidismo diagnosticado en 2018 en tratamiento con levotiroxina 100 mcg por día.

  • Ex tabaquista de 60 cigarrillos por día desde los 15 a los 17 años.

  • Niega hábitos tóxicos y alergias.

  • Ocupación: albañil.

Antecedentes familiares:

  • Padre: fallecido a los 58 años por cáncer hepático, desconoce más datos.

  • Madre: viva, hipertensa.

  • Hermanos: 9 vivos y sanos.

  • Hijos: 5, 1 fallecido en la infancia no recuerda causa, 4 vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.  

Signos vitales: TA: 140/90 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 15 rpm. T: 36ºC. SpO2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Alopecia de ambas cejas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, lesión ulcerada de fondo limpio de 3 mm en fosa nasal izquierda, sin signos de flogosis, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias ausentes, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Placas eritematosas confluentes con distribución en collar. Adenopatía en cadena cervical profunda derecha de 2 cm de diámetro, de consistencia duro-elástica, móvil al desplazamiento.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, conservado en el resto de los campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Edema generalizado con godet +++ en ambos miembros inferiores, y godet + en ambos miembros superiores. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Piel y faneras: polimorfismo lesional. Placas eritematosas confluentes, con infiltración hacia profundidad en tronco y cuello, con escasos segmentos dispersos de piel sana (IMÁGENES 1 y 2). Lesiones maculopapulares anulares de 0,5 a 1 cm en miembros superiores e inferiores, que confluyen formando grandes placas con escasos segmentos de piel sana en su interior (IMÁGENES 3 y 4). Lesiones maculares eritematosas anulares de 1 cm en región dorsal de antebrazos, algunas con úlcera costrosa central y estigmas de rascado (IMAGEN 5).

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

12.3

12.6

Hematocrito (%)

36

39

Leucocitos (cel/mm3)

38200

28590

  Neutrófilos (%)

–

47

  Linfocitos (%)

–

24

  Monocitos (%)

–

9

  Eosinófilos (%)

–

20 (5718)

  Basófilos (%)

–

–

Plaquetas (cél/mm3)

238000

232000

Glicemia (mg/dl)

221

138

Uremia (mg/dl)

105

96

Creatininemia (mg/dl)

1.36

1.12

Bilirrubina total (mg/dl)

0.6

0.71

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.1

0.2

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.5

0.51

GOT (UI/l)

39

36

GPT (UI/l)

28

26

Fosfatasa alcalina (UI/l)

291

295

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

307

383

Pseudocolinesterasa (UI/l)

3732

3872

Amilasa (UI/l)

27

27

Natremia (mEq/l)

133

140

Potasemia (mEq/l)

5.48

4.92

Cloremia (mEq/l)

99

103

Calcio (mg/dl)

9.9

9.2

Fósforo (mg/dl)

4.6

4.6

Magnesio (mg/dl)

1.88

1.73

VES (mm/1ºhora)

55

8

PCR (mg/L)

77.8

28.8

CPK (Ul/L)

248

138

LDH (Ul/L)

421

2430

TP (segundos)

10.9

–

KPTT (segundos)

24

–

FSP

Día 0

Microhematocrito (%)

40

Leucocitos (cel/mm3)

30.000

  Mielocitos (%)

2

  N. segmentados (%)

48

  Linfocitos (%)

30

  Monocitos (%)

2

  Eosinófilos (%)

8

  C. Irritativas (%)

10

Plaquetas (cél/mm3)

300.000

  • Orina completa (día 0): ámbar opalescente, pH 6, densidad 1013, cetonuria 1+. Sedimento: hematíes 0-1 por campo, leucocitos 2-3 por campo, células epiteliales 4-5 por campo, escasos gérmenes.

  • Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, aplanamiento de hemidiafragma izquierdo, no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. (IMAGENES 6 y 7).

  • Ecografía abdomino-renal (día 1): hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada, sin imágenes de lesión focal. Vesícula biliar con barro biliar y litiasis en su interior, de paredes delgadas. Esplenomegalia leve (143 mm), con parénquima homogéneo. Pancreas homogéneo, conducto de Wirsung sin dilatación. Ambos riñones de tamaño, situación y estructura normales, sin imágenes de litiasis ni ectasia.

  • Ecocardiograma (día 1): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal (FEY 60%). Diámetros de aurícula izquierda normales. Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.

Evolución:

Al inicio del cuadro clínico el paciente consulta a médico de cabecera quien indica disminución de dosis de metformina y solicita evaluación por servicio de Dermatología. Inició tratamiento con cetirizina y vaselina, previa realización de biopsia cutánea a cargo de médico especialista. Al constatarse leucocitosis con eosinofilia en laboratorio, es evaluado por servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica y solicitan citometría de flujo en sangre periférica. Se decide la internación del paciente para completar estudio del cuadro.

Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, en buen estado general, con lesiones cutáneas estables.  

Pendientes:

– Citometría de flujo.

– Serologías virales.

– Biopsia cutánea.

Imágenes del caso