Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 44 años con antecedente de leucemia mieloide crónica, quien se encontraba realizando tratamiento con imatinib con respuesta parcial al mismo, presentó cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor a nivel de muslo derecho posterior a realización de esfuerzo físico. Refiere hace 7 días episodio de gingivorragia posterior a lesión con espina de pescado, autolimitado al momento de la consulta. Niega otros signos de sangrado, fiebre, síntomas respiratorios, urinarios y gastrointestinales.

Antecedentes personales:

  • Leucemia mieloide crónica, diagnosticada en mayo de 2018, en contexto de pérdida de peso y astenia. En tratamiento con imatinib 400 mg/día, presentando una respuesta parcial al mismo.

  • Colecistectomía en el año 2015.

  • Luxación acromio clavicular.

  • Niega alergias y hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

  • Padre: vivo, diabetes.

  • Madre: viva, sana.

  • Hermanos: cinco, vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona buen estado general.

Signos vitales: PA: 110/80 mmHg. FC: 95 lpm. FR: 14 rpm. T: 36.7ºC. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Sin gingivorragia. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No se auscultan soplos.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Se observan petequias en ambos miembros inferiores, pequeñas, que no desaparecen a vitropresión, de aspecto evolucionado. No se palpan adenopatías. Dolor a la palpación en muslo derecho, leve aumento de temperatura local, sin eritema. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos. Luxación acromio clavicular, con signo de la charretera positivo.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: se observa lesión eritematosa descamativa y pruriginosa en ambos pliegues inguinales. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones.

Exámenes complementarios previos:

  • Punción aspiración de médula ósea (mayo de 2018): inmunofenotipo compatible con síndrome mieloproliferativo crónico, posible leucemia mieloide crónica.

  • Gen BCR-ABL G6PDH ABL cualitativo (noviembre de 2018): positivo 22%.

  • Gen BCR-ABL G6PDH ABL cualitativo (enero de 2019): positivo 49%.

Exámenes Complementarios:

Día 0

Día 6

Día 10

Hemoglobina (g/dL)

7.9

6.7

8.1

Hematocrito (%)

23.5

19.2

23.6

Glóbulos blancos (cél/mm3)

1670

1180

1180

Plaquetas (cél/mm3)

4000

7000

13000

Glicemia (mg/dl)

140

94

114

Uremia (mg/dl)

29

26

37

Creatininemia (mg/dl)

0.76

0.87

0.71

Sodio (mEq/l)

138

141

139

Potasio (mEq/l)

3.38

3.65

4.14

Cloro (mEq/l)

102

101

98

Eritrosedimentación

58

35

73

PCR (mg/dl)

67.7

46.1

27

Bilirrubina total (mg/dl)

0.20

–

0.47

GOT (UI/l)

31

–

14

GPT (UI/l)

56

–

33

FAL (UI/l)

276

–

242

GGT (UI/l)

122

–

143

Pseudocolinesterasa (UI/l)

4512

–

6973

Amilasa (UI/l)

46

–

36

Proteínas totales (g/dl)

7.92

–

–

Albúmina (g/dl)

4.10

–

–

TP (seg)

11.5

–

–

KPTT (seg)

24

–

–

Frotis de sangre periférica

Fecha

Hematocrito

Leucocitos

Plaquetas

Día 0

25%

3400 x mm3 (N:1360)

10000 x mm3

Día 6

21%

1200 x mm3 (N: 312)

30000 x mm3

Día 14

27%

1000 x mm3 (N: 160)

18000 x mm3

Día 16

27%

1000 x mm3 (N: 160)

15000 x mm3

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 75 lpm, PR 0,12 s, QRS 0,08, QT 0,36.

  • Orina completa (día 0): pH 5, densidad 1020, sin alteraciones en el sedimento.

  • Radiografía de tórax (día 0) (Imágenes 1 y 2): índice cardiotorácico conservado, no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, fondos de saco libres.

  • Ecografía de muslo derecho (día 0): se observa en relación a área tumefacta y a nivel del plano muscular, área hipoecoica, que mide 12 x 6 mm, que podría corresponder a desgarro muscular.

  • Serologías para VIH, VHB y VHC (día 2): negativas.

  • Anticuerpos IgM anti CMV, VVZ y parvovirus (día 2): no reactivas.

  • Laboratorio inmunológico (día 2): FAN negativo, anti DNA negativo, C3 160, C4 48.

  • Hisopado anal de vigilancia (día 5): negativo.

  • Hisopado anal de vigilancia (día 13): positivo para Enterococo vancomicina resistente.

Evolución:

Se interpreta el cuadro como paciente con leucemia mieloide crónica que presenta pancitopenia, por sospecha de toxicidad hematológica asociado al imatinib se decide suspender dicho tratamiento y se realiza una punción aspiración de medula ósea (informe pendiente). El paciente evolucionó afebril, con requerimiento de reiteradas transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, persistiendo pancitopénico luego de la suspensión del imatinib y de las transfusiones de hemoderivados.

Al ingreso por presentar hematoma en muslo derecho con sospecha de sobreinfección, realizó tratamiento antibiótico empírico con ampicilina sulbactam y clindamicina durante 7 días, con posterior mejoría clínica.

Estudios complementarios pendientes:

-Informe la punción aspiración de médula ósea.

-Estudio de mutación del gen BCR ABL.

Imágenes del caso