Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Enfermedad actual: Paciente sin antecedentes de jerarquía que ingresa por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mialgias, astenia, hiporexia, cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos (4 comprimidos de paracetamol totales) y registros subfebriles aislados. Agrega 72 hs previas al ingreso dolor abdominal epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho, disminución de la diuresis y coluria. Niega vómitos, diarrea, disnea, tos, disuria, fotofobia y sonofobia. En laboratorio del ingreso, se evidencian plaquetopenia, alter, hipertransaminasemia, falla renal leve, prolongación de los tiempos de coagulación y elevación de CPK y LDH. Se indica ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. Es evaluada por servicio de gastroenterología y, ante la sospecha de progresión del cuadro a falla hepática fulminante, se decide el traslado de la paciente a institución privada para realización de estudios previos a un eventual trasplante hepático. En dicha institución, la paciente desarrolla cuadro de insuficiencia cardíaca derecha, con edema agudo de pulmón con buena respuesta al tratamiento instaurado y mejoría progresiva de la función hepática y renal, descartándose la necesidad inmediata de trasplante hepático, por lo que es nuevamente derivada a nuestra institución para continuar estudios y control evolutivo. Antecedentes personales: Profesión: empleada de rotisería, ayudante de cocina, desde hace 1 año. Reside en Funes. Consumo de alcohol ocasional. Gestas 2, cesáreas 2. MAC: anticonceptivos orales. Niega conductas sexuales de riesgo.
Niega internaciones previas. Examen físico del ingreso (día 0): Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma. Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria: 18 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98%. Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado . Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas , pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado , lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas secas . Ictericia cutáneo-mucosa. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa. Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4. Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Abdomen : sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa sin descompresión. Se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Sin signos de encefalopatía hepática (flapping ni rueda dentada). Sin signos de meningismo. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas. Exámenes complementarios: Laboratorio:
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