Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Consulta por un cuadro de 20 días, caracterizado por astenia progresiva e ictericia. Al interrogatorio dirigido refiere desde hace aproximadamente un año episodios aislados, e intermitentes, de vómitos alimenticios asociados a pirosis y distensión abdominal que mejoraba con dieta libre de gluten. Niega hiporexia, pérdida de peso, fiebre, y otros síntomas acompañantes.

Cabe destacar que por dicha sintomatología, consulta a instituciones privadas, en donde detectan valores de anemia los cuales trae a la consulta.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: no refiere. Antecedentes Quirúrgicos: no refiere. Antecedentes Transfusionales: no refiere. Enfermedades del adulto: Refiere intolerancia al gluten, anticuerpos negativos. Sin más datos. Cursó infección leve por SARS-COV2 en Enero de 2022 Internaciones previas: niega Antecedentes Alérgicos: no refiere. Medicamentos: omeprazol. Vacunación: no inmunizado para sars cov 2. Otros antecedentes:

Refiere aplicación de testosterona a los 20 años, para aumento de masa muscular, el cual desencadenó acné severo, por el que realizó tratamiento (no sabe referir), niega volver a repetir aplicaciones.

Hábitos:

Alimentación: restrictiva.

Apetito: conservado

Catarsis: conservada.

Actividad física: actividad aeróbica, refiere cese desde que comenzó con síntomas. 

Tabaquismo: niega.

Alcohol: ocasional.

Otras drogas: niega.

Antecedentes familiares: Padre: Fallecido a los 47 años de Ca. Hepático (refiere infección por hepatitis C), Madre: Fallecida a los 55 años de edad, Hipertensa, Artritis reumatoidea avanzada. Hermana: Hipertensa, antecedente de preeclampsia durante los embarazos, obesa.

Hijos/as: niega.

Exámenes previos:

Laboratorio:

Nov 2021

Mar 2023

Hemoglobina (g/dL)

13.2

9.4

Hematocrito (%)

41.4

27.5

VCM (fl)

94

352

HCM (pg)

30

120

Glóbulos blancos (/mm)

6800

7800

Neutrófilos (%)

54

49

Eosinófilos (%)

2

2

Basófilos (%)

1

0

Linfocitos (%)

40

38

Monocitos (%)

3

10

Plaquetas (/mm)

318000

484000

Glicemia (mg/dl)

–

94

Urea (mg/dl)

–

30

Creatinina (mg/dl)

–

0.95

Sodio (mEq/l)

–

139

Potasio (mEq/I)

–

4

Cloro (mEq/l)

–

100

Bilirrubina total (mg/dL)

–

5.29(C4.52)

TGO (UI/L)

–

79

TGP (UI/L)

–

130

FAL (UI/L)

–

100

Uricemia (mg/dL)

–

3.91

VES (mm/1° hora)

–

70

PCR (mg/L)

—

64

Perfil Tiroideo (Marzo 2023): TSH (electroluminiscencia): 1.32 uUI/ml(VN 0.27-4.2), T4: 8.06 ug/dl (VN 5.13-14.1), T3: 1.17 ng/ml (0.8-2). Hemoglobina glicosilada (Marzo 2023): 4% Colesterol total (Marzo 2023): 154mg/dl. Colesterol HDL: 62 mg/dl, TGC: 54mg/dl, PSA total- Ag prostatico especifico total (Marzo 2023): 1.610 ng/dl (Valor de referencia: ND-4000ng/ml) Orina completa (Marzo 2023): color limpido, aspecto amarillo ambar , densidad 1015, pH 6, proteinuria ND (g/l) , glucosuria ND , pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria ND , hematíes ND x campo de 400x, leucocitos escasos, piocitos ND, células epiteliales escasa cantidad , cilindros no se observan.

Ecografía abdominal y renal (Marzo 2023): HÍGADO:tamaño normal, parénquima homogéneo. Sin MOE. Canalículos y colédoco de calibre normal. VESÍCULA: volumen normal. Pared de espesor conservado. Alitiásica. PÁNCREAS: tamaño normal parénquima homogéneo. BAZO: tamaño normal. Parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: mide 114 mm situación habitual normal, tamaño normal, contornos regulares. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Presenta colección líquida anecoica de bordes netos avasculares que mide 21mm (quiste parapielico). RIÑÓN IZQUIERDO: mide 100 mm situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: de paredes finas y lisas, contenido homogéneo, sin imágenes vegetantes ni de urolitiasis en interior. Volumen premiccional 41 ml. PRÓSTATA: de forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo, sin lesiones. Volumen 22cc. Resto sin particularidades.

Examen físico: Impresión general: buen estado general. Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 95 lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21) Piel: piel pálida, sin cicatrices. Se observan 3 lesiones sobreelevadas redondeadas, hiperpigmentadas, situadas en región temporoparietal derecho e izquierdo compatible con queratosis seborreicas una de las cuales presenta mayor tamaño e hipopigmentación en comparación a las anteriores . (ver anexo 1) Sistema ganglionar: sin adenopatías. Cabeza: Ojos: conjuntivas y escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas, en buen estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

DIA 0

DIA 1

DIA 2

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

10

10.6

9.7

9.7

8.9

Hematocrito (%)

29

30

27

28

26

VCM (fl)

113.6

107

–

–

111

HCM (pg)

38.9

38

–

–

37.7

Reticulocitos (%)

–

11

–

–

–

HB Reticulocitaria (pg)

–

43

–

–

–

Fracción de reticulocitos inmaduros

–

28.9%

–

–

Glóbulos blancos (/mm)

10870

9990

10580

15250

16990

Plaquetas (/mm)

492.000

517000

457000

504000

461000

Glicemia (mg/dl)

110

104

89

111

84

Urea (mg/dl)

39

37

30

40

51

Creatinina (mg/dl)

0.90

0.87

0.85

0.84

0.85

Sodio (mEq/l)

139

137

142

140

139

Potasio (mEq/I)

3.76

3.69

4.65

4.19

3.84

Cloro (mEq/l)

99

99

104

101

102

Bilirrubina total (mg/dL)

5.72 (BNC 5,01)

6.0 (BNC 5,48)

–

4,45 (BNC:3,84)

4.06 (BNC 3.38)

TGO (UI/L)

67

–

–

37

–

TGP (UI/L)

126

–

–

81

–

FAL (UI/L)

45

–

–

40

–

GGT (UI/L)

22

–

–

15

–

Pseudocolinesterasa 

6353

–

–

5964

–

Amilasemia

69

–

–

–

–

CPK

225

–

151

–

–

LDH

692

689

620

655

–

Proteínas totales

7.4

–

–

–

–

Albuminemia

5

–

–

–

–

Calcemia

9.4

–

–

–

–

Fosfatemia

4.1

–

–

–

–

Magnesemia

1.9

–

–

–

–

VES (mm/1° hora)

2

–

–

–

–

PCR (mg/L)

0.1

–

–

–

–

Uricemia

–

–

–

2,6

–

TP

12

–

12.6

–

–

KPTT

25

–

25

–

–

Serologías (dia 0): VIH, virus hepatitis C, virus hepatitis B, VDRL: no reactivas. Frotis (dia 1): microhematocrito 29%, anisocitosis macrocitosis +++, microesferocitos, target cell, leucocitos 6100/mm3, neutrófilos 60%, linfocitos 40%, plaquetas 80000. Perfil de hierro (dia 1): Fe sérico: 108 ug/dl , TIBC: 238 ug/dl, %Saturación de la transferrina: 45%, Ferritina 346 ng/ml, Haptoglobina 0.03. Ácido fólico (dia 1): 6.35 ng/ml (VN: 5.39-20) Vitamina B12 (dia 1): 686 pg/ml (VN: 211-911) Frotis (dia 2): Microhematocrito 27%, microesferocitosis, macrocitosis. Glóbulos blancos 8500/mm3, mielocitos 2%, metamielocitos 0%, neutrofilos segmentados 54%, neutrófilos en cayado 6%, eosinofilos 4%, basofilos 0%, linfocitos 34%, plaquetas 507000 (Macroplaquetas) Electrocardiograma (dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.

Laboratorio inmunológico (dia 2)

Anticuerpos antinucleares (FAN) 

negativo

ANCA 

negativo

C3 (mg/dl) (VN: 103-145)

76

C4 (mg/dl) (VN: 20-50)

9

Anti CCP (U) (VN: