Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 73 años asmática con antecedente de síndrome nefrótico y eosinofilia consulta a su médico de cabecera por cuadro de disnea de clase funcional II de dos meses de evolución que comienza posterior a la suspensión de tratamiento con corticoides sistémicos. Es derivada a consultorio externo para estudios.

Al interrogatorio dirigido refiere otalgia, disnea y  rinitis de 3 meses de evolución, y rigidez en dedos de ambas manos de un año de evolución.  Niega fiebre y otros síntomas.

Antecedentes personales:

• Asma leve intermitente, diagnosticada en la infancia, en tratamiento con salbutamol según demanda.

• Hipotiroidismo, diagnosticado en el año 2005, en tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día.

• Dislipemia, en tratamiento con rosuvastatina 10 mg/ día.

• Gastritis diagnosticada a los 30 años en tratamiento con omeprazol 20 mg/día.

• Colon irritable, en tratamiento con trimebutina según demanda.

• Hepatitis A diagnosticada a los 22 años.

• Internación en septiembre de 2016 por síndrome nefrótico (proteinuria de 3gr/24 horas), en contexto de malestar general, fiebre, edema bipalpebral y oligoanuria. Se realizó biopsia renal con hallazgo de embolias de colesterol. Realizó pulso de metilprednisolona. Medicación al alta: rosuvastatina 20 mg/día.

• Internación en marzo de 2017 (29/03/2017 al 06/04/2017) por síndrome anémico severo Coombs + sin parámetros de hemólisis, en contexto de mal estado general, por el cual fue tratada con transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y corticoides sistémicos. Actualmente en tratamiento con prednisona 30 mg/día.

• Nódulo mamario benigno diagnosticado a los 22 años. Controles mamográficos anuales.

• Colecistectomía.

• Menopausia a los 30 años.

• Gestas 2, cesáreas 2.

• Niega tabaquismo u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

• Padre: vivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• Madre: viva, accidente cerebro vascular a los 40 años.

• Hermanos: 1, fallecido por cáncer de colon.

• Hijos 2: 1 sano vivo, 1 fallecido infección por virus hepatitis B.

Estudios previos:

• Ecocardiograma (05/04/2017):

Ventrículo izquierdo de tamaño conservado, sin signos de hipertrofia miocárdica. No se observan alteraciones regionales de la contractilidad parietal en reposo.

Aurícula izquierda de tamaño conservado.

Válvula mitral de características morfológicas conservadas.

Válvula aortica trivalvar con signos de esclerosis leve y apertura conservada.

Raíz aortica de dimensiones conservadas.

Ventrículo derecho de tamaño conservado. Los índices evaluados de función sistólica del ventrículo derecho se encuentran conservados.

Aurícula derecha de tamaño conservado.

No se observa derrame pericárdico.

• Laboratorio (durante internación en septiembre 2016):

• TAC tórax (durante internación en septiembre 2016):

Derrame pleural bilateral. Vidrio esmerilado aislado, parcheado, subpleural.

• Biopsia renal (durante internación en septiembre 2016):

Glomerulopatía mesangiopática leve, con signos de necrosis tubular aguda y moderada a severa arterio y arterioloesclerosis con evidencia de ateroembolia arterial. Engrosamiento fibroso de la pared media, con reduplicación de la elástica interna e hipertrofia intimal.

• Laboratorio (16/01/2017):

• Laboratorio (06/02/2017):

• Laboratorio (30/03/2017, durante 2da internación):

• Laboratorio (03/04/2017, durante 2da internación, con 24 hs de corticoterapia):

• TAC tórax y abdomen (año 2016):

Tórax: Áreas de perfusión en mosaico con signos de enfisema.

Abdomen: sin particularidades.

• Parasitológico seriado de materia fecal (año 2016):

Negativo.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente, impresiona buen estado general.

Signos vitales: PA: 100/70 mmHg. FC: 90 lpm. FR: 16 rpm. T: 36.5º C. Sat. O2: 97% (FiO2 0.21). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, mucosas húmedas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Muget oral. Mucosas húmedas, lengua central móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular bilateral conservado, sibilancias espiratorias, rales crepitantes en ambas bases pulmonares a predominio en base pulmonar izquierda, roncus aislados.

Abdomen: globuloso, cicatriz en hipocondrio derecho, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. Uñas en vidrio de reloj.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio (26/05/2017)