Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 37 años de edad sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por visión borrosa de ambos ojos, con posterior mejoría de la visión de ojo izquierdo, persistiendo hemianopsia temporal derecha asociada a cefalea occipital de tipo opresiva, intensidad leve e irradiación frontal, sin pautas de alarma. Además refiere al inicio del cuadro un episodio de parestesia facial derecha de segundos de duración que cede espontáneamente.

Niega fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia y otros signos y síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Fractura cubital derecha en el año 2000.
• Ruptura de ligamentos en rodilla izquierda en el año 2009 que requirió resolución quirúrgica.
• Niega hábitos tóxicos.
• Niega alergia a medicamentos.

Antecedentes familiares:

• Padre: vivo y sano.
• Madre: viva y sana.
• Hermanos: 8 vivos. Una hermana con diabetes, una hermana con hipotiroidismo.
• Hijos: 1, vivo y sano.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona buen estado general.

Signos vitales: PA: 100/70 mmHg. FC: 57 lpm. FR: 12 rpm. T: 36.1º C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivo.  Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpa edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Examen Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina, repite y comprende 3 comandos y ordenes complejas. PIR. MOE completos no dolorosos. Agudeza visual: 8/10 ambos ojos sin corrección. Campos visuales: OI conservado, OD déficit en campo temporal. Visión de los colores conservada. Reflejo nauseoso presente. Sin trastornos deglutorios. Resto de pares craneales conservados. Fuerza, tono y trofismo conservado en los 4 miembros. Sensibilidad táctil-superficial conservada. ROT MMSS ++ MMII ++ Respuesta plantar indiferente bilateral. Hoffman negativo bilateral. Coordinación por prueba dedo-nariz y talón-rodilla conservada. Romberg negativo. Marcha conservada. Sin signos meníngeos.

Genitales: se observa en glande del pene lesión única, ulcerada, de 3 mm de diámetro aproximadamente, redondeada, con fondo eritematoso superficie lisa, bordes regulares, sin secreciones e indolora.

Exámenes Complementarios:

• ECG (día 0): ritmo sinusal, regular. FC 55 lpm. QRS 0.08 seg., PR 0.16 seg., QT 0.36 seg. AQRS + 45. Sin signos de isquemia ni arritmias. Bradicardia sinusal.

• Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Índice cardiotorácico conservado. No se observan infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de saco libres.

• Tomografía de cráneo con contraste (día 0) (Imagen 3): no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Se identifica un área hipodensa córtico-subcortical occipital izquierda, que impresiona contactar con prolongación posterior de ventrículo lateral homolateral, que no presenta realce tras la administración de contraste EV. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

• Resonancia de cráneo con contraste (día 2) (Imágenes 4, 5 y 6): se visualiza hiperintensidad, en secuencias T2 y Flair, de la corteza occipital izquierda, de aspecto giriforme, siendo hipointensa  en secuencia T1 que luego de la administración de contraste endovenoso presenta refuerzo, asociado a refuerzo leptomeningeo focal. El proceso antes descripto restringe en secuencia de difusión presentando caída de la señal en el mapa de ADC. Dichos hallazgos son compatibles con isquemia vascular. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, se visualiza disminución del calibre y de la señal de la arteria cerebral posterior izquierda y asimetría de arterias vertebrales  observándose reducción del calibre de la arteria vertebral derecha en probable relación a hipoplasia de la misma.

• VDRL en sangre (día 1): positiva, 1 en 256 diluciones.

• Serologías para VIH, VHB, VHC (día 1): negativas.

• Fondo de ojo (día 2): ojo derecho: Papila de bordes netos, mácula satisfactoria, excavación fisiológica, retina aplicada. Ojo izquierdo: Papila de bordes netos, mácula satisfactoria, excavación fisiológica, retina aplicada.

• Campo visual computarizado (día 2): sin alteraciones.

• Citofisicoquímico de LCR (día 3): aspecto incoloro límpido. Glucorraquia 0.66 g/l. Proteinorraquia 0.23 g/l. Reacción de Pandy negativa. Elementos 2. Tinta china negativa. VDRL negativa.

• Citofisicoquímico de LCR (día 5): aspecto incoloro límpido. Glucorraquia 0.72 g/l. Proteinorraquia 0.34 g/l. Reacción de Pandy negativa. Elementos 2. Tinta china negativa. VDRL negativa.

• Eco Doppler de vasos de cuello (día 6): Flujo y calibre conservado en todos los vasos evaluados.

Evolución:

Al ingreso por presentar foco neurológico se realizaron estudios por imágenes que, por presentar hallazgos compatibles con evento vascular isquémico, y al desconocer la causa del mismo, se instaura tratamiento con aspirina y atorvastatina. Se realizó punción lumbar sin presencia de alteraciones a nivel de líquido cefalorraquídeo descartándose inicialmente causas de origen infeccioso.

Hacia el día 3 de internación se obtiene el resultado de VRDL positiva en plasma, interpretándose el cuadro como probable neurosífilis temprana por lo que se decide iniciar tratamiento antibiótico con penicilina G sódica a dosis meníngeas.

El paciente evoluciona sin cefalea, con mejoría de hemianopsia temporal derecha y sin presencia de otro foco neurológico.

Estudios complementarios pendientes:

– ADA en LCR.

– Laboratorio inmunológico: ANCA.

– Tóxicos en orina.

Imágenes del caso