Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 64 años de edad con antecedentes de etilismo de jerarquía sin controles de salud, consulta a la guardia general por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por diarrea acuosa y edemas en miembros inferiores. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de aproximadamente 12 kg en el último mes y un episodio aislado de estrías sanguinolentas acompañando los episodios de diarrea. Niega nauseas, vómitos y fiebre.

Antecedentes personales:

    • Etilista de jerarquía (150 gr/día).
    • Alejado de los controles de salud.
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Ocupación: vendedor ambulante.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido, desconoce causa.
    • Madre: fallecida, desconoce causa.
    • Hijos: tres, vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona severamente adelgazado y moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 100/80 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 16 rpm. T: 36° C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras claras, conjuntivas rosadas, arco senil. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en mal estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, se palpan adenopatías bilaterales simétricas submaxilares blandas móviles indoloras de 2×2 cm. Ingurgitación yugular de 4/6, sin colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, conservado en el resto de campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, distendido, sin cicatrices. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos aumentados. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. Hígado palpable a 1 cm por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Trofismo de miembros superiores disminuidos e inevaluable en miembros inferiores. Xerosis en miembros inferiores. Edema en miembros inferiores con godet 4 cruces. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio inevaluables. Signo de Romberg negativo.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Presenta hernia inguino-escrotal izquierda irreductible no complicada. Pene sin lesiones ni secreciones.

Tacto rectal: esfínter tónico, sin signos de sangrado ni lesiones perianales.

Piel y faneras: piel reseca sin lesiones.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 5

Día 9

Hemoglobina (g/dl)

9,7

7,7

7,9

Hematócrito (%)

30,7

25,9

27,2

RDW CV

–

19,6

19,8

Leucócitos (cel/mm3)

4400

3020 (N 60%)

2800 (N 66,2%)

Plaquetas (cél/mm3)

425000

316000

317000

Glicemia (mg/dl)

80

72

84

Uremia (mg/dl)

27

22

26

Creatininemia (mg/dl)

0,61

0,62

0,56

Bilirrubina total (mg/dl)

0,46

–

0,22

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0,27

–

0,08

Bilirrubina directa (mg/dl)

0,19

–

0,17

GOT (UI/l)

22

–

86

GPT (UI/l)

16

–

22

Fosfatasa alcalina (UI/l)

85

–

149

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

22

–

59

Pseudocolinesterasa (UI/l)

2738

–

–

Amilasa (UI/l)

61

–

–

Natremia (mEq/l)

135

132

139

Potasemia (mEq/l)

2,93

3,73

2,83

Cloremia (mEq/l)

98

98

101

Calcio (mg/dl)

–

6,2 (8,4)

–

Fósforo (mg/dl)

–

2,3

–

Magnesio (mg/dl)

–

1,42

–

Albúmina (g/dl)

2,22

1,57

1,92

Proteínas totales (g/dl)

6,72

5,26

6,06

VES (mm/1ºhora)

60

–

89

PCR (mg/L)

84,4

–

60,6

Pro BNP

983

–

–

CPK (Ul/L)

–

25

–

LDH (Ul/L)

–

287

–

TP (segundos)

11,7

–

–

KPTT (segundos)

30

–

–

pH

–

7,47

–

pCO2 (mmHg)

–

36

–

pO2 (mmHg)

–

70,6

–

EB (mEq/l)

–

2

–

HCO3 (mEq/l)

–

26,1

–

% Saturación

–

93,7

–

Ácido Láctico (mmol/l)

–

1,21

–

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 75, PR 0.12 seg., QRS 0.16 seg., QT 0.40 seg., ST isoeléctrico, sin signos de isquemia aguda. AQRS 0°. Bloqueo completo de rama derecha.

  • Ecografía abdomino-renal (día 0): Hígado: hepatomegalia, parénquima homogéneo, aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis, sin imagen de lesión focal. Vesícula: paredes levemente engrosadas probablemente de causa edematosa, contenido líquido con escasa cantidad de material ecogénico denso en zona declive compatible con barro biliar, alitiásica. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: no visualizado por abundante meteorismo. Bazo: sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñón derecho: mide 90 mm, aumentado de ecogenicidad, con pérdida de la relación corticomedular, vía excretora de calibre conservado, no se observan imagen de litiasis. Riñón izquierdo: mide 155 mm, aumentado de ecogenicidad, con pérdida de la relación corticomedular, vía excretora de calibre conservado, no se observan imagen de litiasis. Vejiga: de paredes finas y lisas, contenido anecoico homogéneo. Escasa cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, en bolsillo de Morrison, interasas pelvianas y gotera parietocólica derecha. Derrame pleural bilateral.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): rotada, poco penetrada e inspirada. Índice cardiotorácico impresiona aumentado de tamaño. Botón aórtico prominente. Radiopacidad hiliar derecha. Senos costo frénicos ocupados. Hemidiafragmas aplanados. (IMÁGENES 1 Y 2).

  • Ecocardiograma (día 1): diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo 50 mm, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo 32 mm, aurícula izquierda 34 mm. Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Movimiento anormal del septum interventricular. Resto de la motilidad y el engrosamiento sistólico es normal. Función sistólica ventricular izquierda normal. Fracción de eyección ventricular izquierda estimada 55%. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Vena cava inferior no dilatada. Pericardio levemente engrosado con derrame circunferencial leve. Flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima tipo alteración de la relajación del VI. Flujo aórtico laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo laminar. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea fisiológica. Flujo pulmonar laminar con morfología y velocidad máxima normal.

  • Orina completa (día 1): índice proteinuria/creatininuria 445 mg/gcreatinina, amarillo claro, límpido, pH 5, densidad 1012, proteinuria 0,31 g/l, creatininuria 69,66 mg/dl, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+. Sedimento urinario: hematíes 10-12 por campo, leucocitos 2-3 por campo, células epiteliales 1-2 por campo, piocitos aislados, cilindros no se observan.

  • Coprocultivo (día 1): se observan abundantes leucocitos con cultivo negativo.

  • Perfil lipídico (día 5): colesterol total 54 mg/dl, colesterol HDL 19 mg/dl, colesterol LDL 23 mg/dl, triglicéridos 45 mg/dl.

  • Perfil de hierro (día 5): ferremia 19 ug/dl, transferrina 63,7 ug/dl, porcentaje de saturación de transferrina 29,8 %, ferritina 379 ng/ml.

  • Dosaje de Ig A (día 5): 399 mg/dl.

  • Tomografía de tórax y abdomen con contraste (día 5): Estudio artefactado por movimientos respiratorios del paciente.

Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables.

La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Estructuras ganglionares axilares bilaterales y laterotraqueales altas derechas aumentadas en número, de rango no megálico. No se observan adenomegalias axilares ni hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Aislados tractos densos fibrocicatriciales basales derechos. Moderado derrame pleural bilateral que determina atelectasias laminares pasivas del parénquima pulmonar adyacente. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Hepatomegalia. El hígado es de forma y situación habitual. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Vesícula biliar de situación normal, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normal. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales.

Riñón derecho disminuido de tamaño con respecto a su contralateral (mide 86 mm L), discretamente lobulado. Riñón izquierdo es de forma, tamaño y situación habitual. Ambos concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, evidenciando doble vía urinaria bilateral, la cual no puede ser caracterizada completamente. Aorta abdominal ligeramente flexuosa, de calibre conservado. Las arterias  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Estructuras ganglionares lateroaórticas aumentadas en número, de rango no megálico. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Dudoso engrosamiento parietal circunferencial a nivel del recto y región distal del colon sigmoides, el cual presenta refuerzo tras la administración de contraste e.v. asociado a reticulación de la grasa perirrectal.  Vejiga con escasa repleción. Se observa sonda balón en su interior. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Abundante ascitis. No se observa neumoperitoneo. Se observa hernia inguino-escrotal izquierda con pasaje de asas intestinales y moderado hidrocele. Cambios artrodegenerativos dorso-lumbares. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. (IMÁGENES 3, 4, 5 y 6)

    • Perfil tiroideo (día 5): TSH 7,31 uUI/ml, tiroxina sérica total 4,1 ug/dl.
    • Serologías para HIV, hepatitis B y hepatitis C (día 5): no reactivas.
    • Toxina Clostridium Difficile (día 5): no detectable.
    • Radiografía de tórax frente (día 7): rotada, poco penetrada, bien inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Botón aórtico prominente. Radiopacidad parahiliar derecha. Senos costo-frénicos no se pueden evaluar. (IMAGEN 7).
    • Panel inmunológico (día 9): factor reumatoideo 26,3 UI/ml, C3 55 mg/dl, C4 16 mg/dl.
    • Dosaje cortisol (día 9): 20,2 ug/dl.

Evolución:

Inicialmente por sospecha de insuficiencia cardíaca descompensada se instaura tratamiento con furosemida con mejoría de edemas en miembros inferiores. Por cuadro de diarrea prolongada se inicia tratamiento antibiótico empírico con metronidazol y ciprofloxacina, con respuesta parcial al mismo. Requirió reiteradas reposiciones de potasio endovenoso por hipokalemia persistente. Presentó como complicación progresión del derrame pleural (con empeoramiento de clínica respiratoria y desaturación a aire ambiente)  y de ascitis en contexto de suspensión de diuréticos por lo cual se reinstauran los mismos. Se realiza paracentesis sin éxito.

Para completar estudio se solicita evaluación por servicio de Gastroenterología quien programa realización de videocolonoscopía y videoendoscopía alta, la cual decide reprogramarse por condiciones respiratorias del paciente.

Evoluciona normotenso y afrebril, con cuatro deposiciones pastosas al día, sin edemas en miembros inferiores, leucopenia (sin neutropenia) y profundización de hipoalbuminemia.  

Pendientes:

    • Parasitológico seriado de materia fecal.
    • Panel inmunológico: factor antinuclear y anti- ADN nativo.
    • Anticuerpos para enfermedad celíaca: anti-endomisio IgA, anti-gliadina IgG e IgA, anti-transglutaminasa IgA.
    • Videoendoscopía digestiva alta y colonoscopía.

Imágenes del caso