Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución Enfermedad actual: Paciente mujer de 21 años de edad, cursando gestación de 20 semanas, consulta por cuadro de 14 días de evolución caracterizado por cefalea de tipo holocraneana, de intensidad 8/10, que se acompaña de episodios de vómitos alimenticios. Consulta a los 9 días de iniciada la sintomatología a la guardia de hospital, donde interpretan el cuadro como sinusitis aguda por lo que le indican tratamiento con amoxicilina. Por no presentar mejoría luego de 4 días realiza nueva consulta donde se mantiene igual conducta antibiótica. Las últimas 72 hs previas al ingreso a este hospital, agrega registros febriles, debilidad muscular, malestar general y tendencia al sueño. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales: • Gestas 2: aborto 1 y 1 en curso (20 semanas). • Infección urinaria que requirió internación en la infancia. • Ex tabaquista (sin más datos). • Niega alcohol, drogas. • Niega alergias medicamentosas. Antecedentes familiares : • Madre: viva sana. • Padre: vivo sano. • Hermanos: 7 sanos. • Tía: tuberculosis pulmonar en tratamiento. No mantiene contacto estrecho. Examen físico: Paciente letárgica. Impresiona moderadamente enferma . Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 38ºC . Saturación de O 2 : 97% (aire ambiente). Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales impresionan positivos . Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe congestiva , sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas: redondeadas, sin nódulos palpables ni depresiones ni secreción por pezón. Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular. Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: Embarazo de 20 semanas de evolución, fondo uterino a nivel umbilical . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hemiabdomen superior , sin defensa ni descompresión. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa. Examen Neurológico : Letárgica . Orientación no evaluable. Sonidos incomprensibles . Apertura ocular al llamado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Reflejo nauseoso conservado. Fotofobia. Rigidez de nuca. Kernig y Brudzinski positivos . Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos. Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. Genitales : Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios: Laboratorio:
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