Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 51 años de edad que  consulta al servicio de guardia externa por un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por registros febriles 1-2 episodios días asociado a dolor abdominal tipo punzante, generalizado, de intensidad 7/10 y distensión abdominal generalizada. Presentaba además disnea de clase funcional grado II que  progresa a clase funcional III-IV en las 24 horas previas a la consulta.

Tiene antecedentes de cirrosis y lesiones hepáticas compatibles con carcinoma hepatocelular.

Niega odinofagia, disgeusia, anosmia, tos, expectoración, dolor torácico, diarrea, constipación, síntomas genitourinarios, cefalea y otros síntomas acompañantes. 

Antecedentes personales y hábitos:

  • Cirrosis (Estadio Child B) diagnosticada en julio del 2020 en contexto de estudio por síndrome ascítico edematoso. 

  • Infección por virus de hepatitis B y C.

  • En estudio por probable carcinoma hepatocelular.

  • Hernioplastia inguinal izquierda en el año 1990.

  • Etilista de jerarquía de 80 gr de alcohol/día desde los 20 años de edad.

  • Tabaquista ocasional.

  • Consumo ocasional de drogas (marihuana – cocaína).

  • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Padre presentaba diabetes mellitus e hipertensión arterial, etilista de jerarquía. Fallecido por evento cardiovascular y complicación aguda de diabetes.

  • Madre, viva, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial. Ex etilista de jerarquía.

  • Hermanos: 3, vivos, etilistas y consumidores de drogas por vía inhalatoria.

  • Hermana: 1, viva, con antecedente de mieloma múltiple.

Exámenes complementarios previos:

  • Serologías virales (Julio 2020):

    • HIV: no reactivo.

    • Virus hepatitis B:

        • Antígeno de superficie (HBsAg): no reactivo.
        • Anticuerpos anti-antígeno de superficie (a-HBsAg): menor a 2 UI/l.
        • Anticuerpos anti core totales (e-HBC): reactiva.
        • Antígeno E (HBeAg): no reactivo
        • Anticuerpos anti HBeAG (HBsAc): reactivo.
        • HBc anticuerpos IgM: no reactivo.
    • Virus hepatitis C: reactivo. Pendiente genotipificación y carga viral

  • Alfa feto proteína (julio 2020): 22.92 ng/ml [0.70-7.10].

  • Alfa feto proteína (julio 2020): 25 ng/ml [0.70-7.10].

  • Ecocardiograma (julio 2020): FEY 55%, aurícula izquierda levemente dilatada (área 22cm2), ascitis sub-diafragmática, derrame pleural derecho.

  • TAC de abdomen y pelvis con contraste (julio 2020): hígado disminuido de tamaño de contornos nodulares y atrofia de segmentos derechos e hipertrofia del lóbulo caudado y los segmentos laterales izquierdos en relación a hepatopatía crónica. Se identifica en segmento IVa lesión nodular subcapsular que mide 24mm x 17mm con realce homogéneo en fase arterial y lavado en fase tardía que dado sus características y los antecedentes del paciente correspondería a LI-RADS 5. Se observa además, otra lesión en segmento VI, subcapsular de aspecto pediculado, poli lobulada, con refuerzo hipo vascular heterogéneo posterior a la administración de contraste E.V., sin lavado en fase venosa que mide 33mm x 42mm (LI-RADS 3), la misma hacia atrás contacta con la pared abdominal. Dado los antecedentes del paciente, dichos hallazgos corresponderían a hepatocarcinoma. Además se visualiza en segmento VII, imagen hipodensa con refuerzo nodular periférico en fase precoz y relleno centrípeto en fases tardías que mide 21mm x 18mm y que podría corresponder a hemangioma. Estructura quística en segmento VIII de 9mm. Ascitis moderada. Derrame pleural laminar derecho asociado a atelectasia pasiva del segmento posterobasal derecho. Esplenomegalia homogénea, mide 21cm. El eje esplenoportal es permeable. Se observan varices gástricas, esofágicas, paraesofágicas y re-permeabilización de la vena umbilical en probable relación a signos de hipertensión portal. Se observan calcificaciones en el parénquima prostático. (IMAGEN 1-2)

  • Factor V (julio 2020): menor a 60 [70-120].

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona enfermo.

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 115 lpm. FR: 24 rpm. T: 36.2°C. %Sat. O2: 90% (FI02 21%), 95% con bigotera 3 lts/min.

Piel y mucosas: sin signos de palidez, cianosis o ictericia. No se observan nevus. Pérdida del vello en miembros inferiores.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras ligeramente ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin congestión ni exudados. Hipertrofia parotídea bilateral. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio.

Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Sin ginecomastia

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo regular por pulsos periféricos. No se realiza auscultación.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. No se realiza auscultación.

Abdomen: en forma de batracio, con circulación colateral, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias, matidez abdominal generalizada, de borde superior cóncavo, desplazable a la lateralización. 

Miembros: signos de insuficiencia venosa crónica, lesiones por rascado (dermatitis de estasis). Edema Godet 3+ infrapatelar bilateral, simetrico. Sensibilidad de los 4 miembros preservada. Motilidad de los miembros superiores conservada. Motilidad de miembros inferiores limitada por edemas.

Neurológico: comprende comandos, repite, nomina. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y reflejos osteotendinosos preservados. Pruebas cerebelosas normales. Sin flapping ni rueda dentada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Laboratorios:

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

11

9.9

9.4

9.7

–

Hematocrito (%)

33

30

28

29

–

Glóbulos blancos (cel/mm3)

9540

9040

6810

6170

–

Plaquetas (cel/mm3)

41000

46000

35000

42000

–

Glicemia (mg/dl)

78

89

129

–

–

Uremia (mg/dl)

32

50

–

–

45

Creatininemia (mg/dl)

1.13

1.27

0.94

–

0.77

Sodio (mEq/l)

134

133

135

–

138

Potasio (mEq/l)

4.21

3.34

3.41

–

3.01

Cloro (mEq/l)

103

102

104

–

105

VES (mm/1°h)

28

–

–

–

–

PCR (mg/l)

51.4

–

84.1

–

–

Proteínas totales (mg/dl)

–

–

–

–

–

Álbúmina (mg/dl)

–

2

–

–

–

Bilirrubina (mg/dl)

–

2.69/1.69/1

1.30/0.99/0.31

–

–

TGO – TGP (UI/l)

60/34

43/27

23/23

–

–

FAL – GGT (UI/l)

105/-

54/-

71/-

–

–

Calcio (mg/dl)

7.6

–

7.2

–

–

Fosforo (mg/dl)

3.1

–

1.1

–

–

Magnesio (mg/dl)

1.4

–

2

–

–

CPK/ LDH (UI/l)

93/459

–

–

–

–

TP – KPTT (mseg)

21 / 38

–

–

–

–

Tasa de protrombina

60%

–

–

–

–

pH/pC02/p02/EB/HC03

–

–

–

7.4/36.4/44.2/-2.5/22.3/99

–

Lactato

–

–

–

2.07

–

  • Orina completa (Día 0): parda, opalescente, densidad 1029. Sedimento: leucocitos 2-3 por campo, hematíes 3-4 por campo, piocitos no presenta.

  • Citofisicoquímico de líquido ascítico (Día 0): abundantes piocitos, no se puede realizar recuento de elementos. Albúmina 4.4 g/l, glucosa 0.73 g/l, proteínas 5.6 g/l, colesterol total 9 mg/dl, triglicéridos 43 mg/dl, pseudocolinesterasa 272 UI/l, amilasa18 UI/l, LDH 120 UI/l. 

  • PCR para SARS COV2 (Día 0): detectable

  • Radiografía de tórax (Día 0): índice cardiotorácico conservado, diafragma derecho impresiona ascendido. Senos costofrénicos no evaluables. No se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. (IMAGEN 3)

  • Hemocultivos x 2 (Día 0): Contaminados. Microbiota de piel.

  • Citofísicoquímico de líquido ascítico  (Día 3): recuento de elementos 1000/mm3 (polimorfonucleares 40%, células vacuoladas 60%), albúmina 3.3 g/l, glucosa 1.29 g/l, proteínas 7.5 g/l, colesterol total 4 mg/dl, triglicéridos 22 mg/dl, pseudocolinesterasa 171 UI/l, amilasa18 UI/l, LDH 69 UI/l.

  • Cultivo de líquido ascítico (Día 3): Streptococcus pneumoniae. Pendiente antibiograma.

Evolución:

Por presentar fiebre asociado a síntomas gastrointestinales y respiratorios  en contexto de la situación epidemiológica vigente se solicitó PCR para Sars-Cov 2 cuyo resultado fue positivo por lo que cursó internación en aislamiento de contacto y respiratorio. Para evaluación de probable foco infeccioso asociado se tomaron hemocultivos, se realizó radiografía de tórax en la que no se evidenció alteraciones de jerarquía y se practicó una paracentesis diagnóstica con evidencia de líquido ascítico con características purulentas. Se evacuaron tres litros de líquido ascítico mejorando los síntomas respiratorios, saturando 99 % a aire ambiente y buena mecánica respiratoria. Por sospecha de foco infeccioso abdominal se instauró tratamiento empírico con piperacilina tazobactam, y en el segundo día de internación se agrega al tratamiento vancomicina al observarse cocos Gram + en el líquido ascítico y en el  hemocultivo.

Presentó como complicación inicial injuria renal aguda (AKI I) con buena evolución al tratamiento con albúmina y diuréticos.

Hacia el día 3 se realiza nueva paracentesis con evacuación de 2900 ml de líquido ascítico con franca disminución del recuento de elementos. 

Al cuarto día de internación se aisla en hemocultivo y en líquido ascítico  Streptococcus pneumoniae  y se rota el tratamiento a ceftriaxona.

El paciente evoluciona lúcido, sin signos de encefalopatía hepática, normotenso, normocárdico y afebril, eupneico sin requerimiento de oxigenoterapia. Presenta respuesta favorable al tratamiento diurético y continua estable desde el punto de vista analítico.

Se encuentran pendientes:

  • Realización de resonancia magnética de abdomen y pelvis para estudio  del probable carcinoma hepatocelular.

  • Genotificación y carga viral de virus hepatitis C.

  • Cultivo del 2do líquido ascítico.

Imágenes del caso