Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente de 49 años con antecedentes de hepatopatía crónica, con cirrosis biliar primaria y chagas, consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos seca, odinofagia, sensación febril y disnea para lo cual que su médico de cabecera indicó tratamiento empírico con levofloxacina. Tras 4 días de administración progresa la disnea (clase funcional IV) por lo que se decide su internación. Al interrogatorio dirigido, refiere disuria, tenesmo y polaquiuria.  

Antecedentes personales:

• Cirrosis diagnosticada en año 2000 sin determinar etiología por biopsia, con ductopenia, probable cirrosis biliar primaria.
• Múltiples internaciones por síndrome ascítico edematoso. Se desconocen más datos.
• Hemorragia digestiva alta por dos úlceras antrales Forrest IIC en 2015.
• Esplenectomía de urgencia por ruptura de arteria esplénica en contexto de embarazo en 1996.
• Enfermedad de Chagas positiva, diagnosticado en 2015.
• Hipertensión arterial diagnosticada en 2015.
• Internación en Agosto 2017 por síndrome febril con probable foco biliar si aislamiento en cultivos. Realizó tratamiento empírico con ampicilina sulbactam por 10 días.
• Última internación en Enero 2018 por pielonefritis con aislamiento en urocultivo de Streptococo Agalactiae.  
• Gestas 4, cesárea 1, abortos 3 espontáneos por los que nunca fue estudiada.  
• Ex etilista de 40 gr/día de alcohol hasta el 2013, luego continúa consumo de forma ocasional hasta el año 2017.
• Niega otros hábitos tóxicos.
• Ocupación: ama de casa.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, desconoce causa.
• Madre: viva, patología oncológica, desconoce más datos
• Hermanos: 8 mujeres y 2 hombres, vivos y sanos.
• Hijos: uno, vivo y sano.

Estudios previos:

Panel inmunológico (13/7/17): FAN negativo, Anticuerpos anti mitocondriales positivo, Anti músculo liso negativo, anti LKM negativo, ANCA negativo.

Panel inmunológico (20/10/17): FAN negativo; Anti mitocondriales negativo.

Serologías para HIV, Virus de hepatitis C, B y A (13/7/17): no reactivos.

Perfil del hierro (13/7/17): ferremia 169 mcg/dl, transferrina 197 mcg/dl, % de saturación de transferrina 85%.

Ecocardiogama (14/8/17): Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. Espesores parietales normales. Aplanamiento sistólico septal por sobrecarga de presión de ventrículo derecho. Resto de la motilidad parietal normal. Función sistólica conservada, FEY 55%. Aurícula izquierda levemente dilatada, área 24 cm2. Raíz de aorta normal. Aorta ascendente, cayado y descendente normal. Ventrículo derecho de dimensiones y función conservadas. Leve dilatación de aurícula derecha, área de 19,5 cm2. Marcada dilatación del tronco arterial pulmonar (52 mm) y sus ramas (28 mm). Estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior normal. Septos íntegros. Doppler: flujo mitral con disfunción diastólica gado I, laminar sin insuficiencia valvular. Flujo aórtico y tricuspídeo sin alteraciones. Flujo pulmonar con moderada insuficiencia valvular, gradiente máximo jet de IP 46 mmHg; se estima presión media de arteria pulmonar de 51 mmHg, marcadamente incrementada. Conclusiones: hipertensión pulmonar de origen a determinar, sin cardiopatía estructural de significación.

Ecocardiograma (17/1/18): Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Hipertrofia concéntrica leve. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Leve dilatación de la aurícula izquierda. Raíz aórtica normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas dilatadas en grado leve. Área de aurícula derecha 26 cm2. Función sistólica del ventrículo derecho conservado. Dilatación severa del tronco de la arteria pulmonar (47 mm), rama derecha 30 mm. Tracto de salida del ventrículo derecho proximal dilatado (38 mm), distal, a nivel de la válvula pulmonar mide 35 mm. Septum interauricular impresiona íntegro. Seno coronario en el límite 10 mm. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior dilatada en gado leve con colapso inspiratorio conservado. Doppler: flujo mitral: laminar con morfología y velocidad máxima tipo alteración de la relajación del VI. Flujo aórtico y tricuspídeo normal. Presión sistólica de arteria pulmonar 43 mmHg. Flujo pulmonar laminar con morfología y velocidad máxima normal. Reflujo pulmonar moderado por dilatación del anillo valvular.    

Colangio RMI (13/8/2017): Hígado de tamaño y morfología conservada. Se observa imagen quística en el segmento IV de 7 mm. Vesícula distendida, acodada, con múltiples imágenes de litiasis en su interior, las mayores de 5 mm, las paredes se encuentran conservadas. La vía biliar intra y extra hepática no se muestra dilatada alcanzando el colédoco un diámetro de 5,8 mm en su sector distal sin evidenciarse litiasis en su interior. Páncreas es de morfología e intensidad de señal respetada con su conducto principal de dimensiones conservadas. Mínimo líquido peripancreático principalmente a nivel de la cola del páncreas. No se observa imagen habitual del bazo. Ambos riñones y glándulas suprarrenales de características normales. No se observan ganglios retroperitoneales. Hernia mediana en región umbilical con contenido epiploico. Edema de partes blandas.  

Proteinograma por electroforesis en suero (29/5/18): alpha 1 antitripsina 0,35 g%, alpha 2 macroglobulina 0,57 g%, beta 1 haptoglobina 0,35 g%, beta 2 transferrina 0,27 g% inmunoglobulinas 1,75 g%. Discreta disminución de albumina, leve aumento policlonal de Igs y leve respuesta inflamatoria crónica.

Espirometría (15/8/17:: VEF1/CVF (81%) y CVF normales (82%), sin respuesta significativa a broncodilatadores. Estudio normal.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 140/100 mmHg. FC: 89 lpm. FR: 14 rpm. T: 35,7° C. Sat. O2: 93% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras ictéricas, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Ingurgitación yugular de 2/6, con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, con leve tiraje intercostal, sin reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambas bases pulmonares, rales subcrepitantes en base pulmonar derecha.

Abdomen: globuloso, cicatriz mediana infra y supra umbilical con eventración. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos normales. Blando, depresible, levemente doloroso en flanco izquierdo, sin defensa ni dolor a la descompresión. Hígado palpable a 1 cm por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, tropismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema en miembros inferiores con godet ++. Terreno varicoso infrapatelar. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservadas. Signo de Romberg negativo. Sin signos de encefalopatía.

Genitales: no se evalúa.

Piel y faneras: piel humectada sin lesiones.

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 75, PR 0.12 seg., QRS 0.08 seg., QT 0.40 seg., ST isoeléctrico, sin signos de isquemia aguda. AQRS +100°. Ondas T negativas en DII, DIII, V1, V2 y V3.

• Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Frente: placa rotada, bien penetrada e inspirada. Índice cardiotorácico impresiona aumentado de tamaño. Arco pulmonar  prominente. Aurícula derecha impresiona dilatada. Radiopacidad reticular bilateral. Seno costo frénico izquierdo ocupado. Perfil: senos costofrénicos libres. (IMÁGENES 1 Y 2).

• Orina completa (día 0): índice proteinuria/creatininuria 158,71 mg/g creatinina, pardo, límpido, pH 6,5, densidad 1018, proteinuria 0,15 g/l, creatininuria 94,51 mg/dl, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 3+, hemoglobinuria no detectable. Sedimento urinario: hematíes 1-2 por campo, leucocitos 1-2 por campo, células epiteliales más de 20 por campo, piocitos y cilindros no se observan. Cristales de oxalato de calcio +++.

• Perfil lipídico (día 0): colesterol total 115 mg/dl, colesterol HDL 11 mg/dl, triglicéridos 82 mg/dl.

• Urocultivo (día 0): negativo.

• Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

Evolución:

Se interpreta inicialmente como neumonía adquirida en la comunidad por lo que se instaura tratamiento empírico con ceftriaxona, previa toma de cultivos. Ante el hallazgo de arco pulmonar prominente en radiografía de tórax y sospecha de insuficiencia cardiaca asociada, se solicita nuevo ecocardiograma. Evoluciona normotensa y afebril, con mejoría parcial del estado general y de la disnea.

Pendientes:

• Laboratorio.

• Ecocardiograma.

• Hemocultivos.

Imágenes del caso