Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
|
Presentación del caso clínico. Enfermedad actual: Comienza con cuadro de 1 mes de evolución con disnea clase funcional III, asociado a 1 episodio de hemoptisis, por lo que consulta a un servicio asistencial donde cursa internación durante 4 días con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico y claritromicina durante 10 días con leve mejoría clínica. De 15 días de evolución refiere dolor en miembro inferior izquierdo con aumento de diámetro local y eritema con persistencia de la disnea, por lo que consulta a otra institución donde le diagnostican tromboembolismo pulmonar bilateral secundario a trombosis venosa profunda extensa del miembro anteriormente mencionado. El 8 de julio es derivada al Servicio de Hemodinamia por presentar un episodio de hematemesis para eventual procedimiento hemodinámico. El día 14/07/22 el servicio de Cardiología solicita evaluación clínica por haber presentado 1 registro febril de 38,2°C. ANTECEDENTES PERSONALES: – Antecedentes Traumáticos: niega – Antecedentes Quirúrgicos: niega – Antecedentes Transfusionales: transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos en internación previamente mencionada en HECA – Enfermedades del Adulto: Hipotiroidismo diagnosticado en el 2014, en tratamiento con levotiroxina. – Antecedentes Familiares: niega – Antecedentes Alérgicos: niega – Medicamentos: ACO (Damsel – Drospirenona 3,000 mg / Etinilestradiol 0,030 mg). Suspendió hace 1 mes cuando cursó internación en el HECA – Levotiroxina 100 mcg/día o Recibió inyecciones con peptonas en región glutea en múltiples ocasiones. – Vacunación: 3 dosis para Sars Cov2 (2 Sputnik – 1 Pfizer – última 01/04/22) HÁBITOS:
ESTUDIOS PREVIOS: Ecografía doppler arterial de miembros inferiores (04/07/22): sin particularidades Ecografía doppler venoso de miembros inferiores (04/07/22): Miembro inferior izquierdo: sistema profundo: vena ilíaca externa, femoral común, superficial, poplítea y gemelares de calibre aumentado con material ecogénico y heterogéneo en su interior sin flujo al Doppler color compatible con trombosis. Sistema superficial: cayado y vena safena interna (hasta tercio medio del muslo) de calibre aumentado con material ecogénico y heterogéneo en su interior sin flujo al Doppler color compatible con trombosis. Ecografía de abdomen (05/07/22): sin particularidades. Ecocardiograma (08/07/22): Fey 60%. Sin particularidades AngioTAC de abdomen y pelvis (08/06/22 HECA): Ambas bases pulmonares mostraron áreas consolidativas, a predominio basal izquierdo. Derrame pleural leve, bibasal. Desde la región inferior a la emergencia de la vena renal derecha, se observa en aproximadamente 35 mm de diámetro caudal, el comienzo de defecto de relleno venoso intraluminal. Interpretando este hallazgo como trombo intraluminal de la vena cava inferior, cuyo extremo distal se halla a más de 3 cm de la vena renal derecha. Dicho trombo se muestra parcial, parasagital derecho, mostrando a nivel superior la ocupación de aproximadamente la mitad del calibre de la vena cava. En región inmediatamente superior a la bifurcación de ambas venas ilíacas, muestra un defecto de relleno de un tercio del calibre intraluminal de dicha vena. Trombo venoso intraluminal que ocupa la totalidad de la vena ilíaca primitiva derecha. Dicho trombo se continúa visualizando en ramas proximales de la vena iliaca interna derecha. La vena ilíaca externa derecha muestra defecto de relleno con características de trombo intraluminal en sus segmentos proximales. En un nivel horizontal que pasa por el techo de los alerones sacros, se observa la vena ilíaca externa sin defecto de relleno en su interior, de trayecto y densitometría conservada. Sistema venoso profundo izquierdo: En el nacimiento de la vena iliaca primitiva izquierda, se muestra a la misma de trayecto filiforme, con un estrechamiento de su luz, debido a la arteria ilíaca derecha hacia adelante y al cuerpo vertebral hacia atrás. Asimismo, en el nacimiento de dicha bifurcación, no se observa defecto de relleno en segmentos proximales de la vena ilíaca primitiva izquierda. En un nivel inmediatamente proximal a la bifurcación de la vena iliaca primitiva izquierda, se visualiza defecto de relleno central, con características de trombo mural. El mismo se visualiza de forma parcial en ramas proximales de la vena ilíaca interna izquierda. Dicho defecto de relleno, con características de trombo intraluminal, se continúa visualizando en todo el recorrido de la vena iliaca primitiva izquierda, continuando hacia vena femoral, la cual se visualiza hasta raíz del miembro inferior izquierdo. Adicionalmente se observa asimetría con aumento del espesor de raíz del muslo izquierdo con tractos densos y bandas líquidas interfasciales y en tejido celular subcutáneo. Bandas líquidas a nivel del tejido celular subcutáneo de ambas fosas iliacas a predominio izquierdo. Estructuras óseas sin anomalías. Laboratorio (04/07/22): Hto 36% / Hb 11,6 g/dl Complemento C3 (04/07/22): 214 mg/dl (90-180) Complemento C4 (04/07/22): 27 mg/dl (10-40). Laboratorio inmunológico (04/07/22): FAN: 1/40 REACTIVO, PATENTE HOMOGÉNEA. Anticardiolipinas IgM: 14 Anticardiolipinas IgG: 9.4 Anti B2 glicoproteínas IgM/IgG: no reactivas. Serologías virales (04/07/22): VDRL, HIV, VHB y VHC no reactivos. Factor V (04/07/22): homocigota normal. AngioTAC de tórax (05/07/22): múltiples áreas de defectos de relleno compatibles con tromboembolismo pulmonar en topografía de: – Arteria para el LSD. – Arterias para el LM y LID. – Arteria para el LSI. – Arteria para el LII. Relación VD/VI conservada. El tronco de la arteria pulmonar mide 17 mm. La arteria pulmonar derecha mide 13 mm. Las restantes estructuras vasculares mediastinales presentan calibre conservado. Los pulmones están normalmente expandidos y no muestran lesiones nodulares. Consolidaciones parenquimatosas en ambos lóbulos inferiores. No se observan adenomegalias axilares, mediastinales, ni hiliares. No hay evidencia de derrame pleural. Tráquea y bronquios fuentes de calibre normal. El corazón y el pericardio están conservados. Los cortes que pasan por el abdomen superior no ponen de manifiesto alteraciones patológicas. Con la ventana osea no se destacan lesiones. EXAMEN FÍSICO: – Impresión general: Buen estado general.
– Piel: Se observan hematomas en ambos miembros superiores, compatibles con sitios de venopunción previa. – Sistema ganglionar: sin adenopatías. – Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo – Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. – Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. – Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes en base izquierda. – Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. – Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. – Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. – Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Aumento de diámetro de 3 cm en miembro inferior izquierdo con respecto al contralateral desde raíz de muslo hasta pie. Edema godet ++. Homans y Ollows positivos. Pulsos distales conservados y simétricos. Región Perineal y genital: no evaluada. Exámenes complementarios:
|