Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 65 años de edad, hipertenso, anticoagulado por válvula protésica mecánica aórtica-mitral, es traído por familiar por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por debilidad generalizada asociada a conductas inapropiadas, alucinaciones, alteraciones en la marcha (inestabilidad) con episodios de caídas de su propia altura frecuentes e incontinencia urinaria. Consultó por este cuadro a Psiquiatra quien solicita estudio metabólico (dentro de parámetros normales) y electroencefalograma (pendiente). Por evolucionar con progresión de los síntomas, desorientación y agregando en los últimos 5 días hematuria franca con coágulos, el paciente es traído a la guardia de nuestro hospital. Al interrogatorio dirigido al familiar, el mismo refiere que en las últimas 24 horas presentó 4 episodios de caídas. Niega fiebre, diarrea, vómitos, hematemesis, melena, otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Recambio valvular aórtico y mitral por prótesis mecánicas hace 14 años, anticoagulado.

  • Hipertensión arterial.

  • Enfermedad prostática. Sin más datos.

  • Fractura de húmero derecho que requirió resolución quirúrgica, con colocación de material de osteosíntesis (hace 1 año).

  • Colecistectomía (hace 40 años).

  • Etilista de 180 g de alcohol por día. Último consumo hace 2 meses.

  • Ex tabaquista. Abandonó hábito hace más de 30 años.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Medicación habitual: losartán 12,5 mg cada 12 hs, carvedilol 12,5 mg/día, acenocumarol 25 mg/semana, pregabalina 150 mg/día, quetiapina 2 comprimidos por día, sertralina 1 comprimido por día, lorazepam 4 mg/día, complejo B 1 comprimido/día, atorvastatina 10 mg/día, aspirina 100 mg/día.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida. Enfermedad de Alzheimer.

  • Padre: fallecido. Cardiopatía.

  • Hermano: 1. Enfisema pulmonar.

  • Hijos: 3 vivos, sanos.

Situación socioeconómica:

  • Divorciado hace 7 años. En concubinato hace 2 años.

  • Sin contacto con los hijos.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 150 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 35,8ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Hematoma bipalpebral de lado derecho. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil con estigmas de lesión por mordedura. Mucosas secas. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías látero-cervicales, supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. Hematoma en región lateral derecha de cuello.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, con cicatriz de esternotomía. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Se ausculta clic metálico. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Cicatriz lineal en hipocondrio derecho. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa. Sonda vesical con hematuria franca, con coágulos. Tacto rectal: prueba de la peroxidasa negativo.

Examen Neurológico: Repite, nomina y comprende órdenes simples. Discurso incoherente. Pares craneales conservados. No impresiona foco motor. Sensibilidad no evaluada. Rigidez en 4 miembros. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos. Marcha y equilibrio no evaluadas.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Esbozo de edema bilateral, sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos.

Genitales: Testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones. Sin secreción por meato uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio (2 meses previos):

Hemoglobina (g/dL)

13

Hematocrito (%)

37

Glóbulos blancos (cél/mm3)

5600

Plaquetas (cél/mm3)

163000

Glicemia (mg/dL)

115

Uremia (mg/dL)

47

Creatininemia (mg/dL)

0,96

Na+ (mEq/l)

139

K+ (mEq/l)

3,89

Cl- (mEq/l)

98

Bilirrubina total (mg/dL)

0,44

GOT (UI/L)

22

GPT (UI/L)

12

FAL (UI/L)

102

GGT (UI/L)

53

Colinesterasa (UI/L)

11673

Amilasa (UI/L)

77

Calcemia (mg/dl)

9,6

Fosfatemia (mg/dl)

3,7

Magnesemia (mg/dl)

1,91

Laboratorios actuales:

DÍA 0

DÍA 1

DÍA 2

Hemoglobina (g/dL)

7,8

6,4

7,7

Hematocrito (%)

23

20

23,2

Glóbulos blancos (cél/mm3)

5100

6590

8890

Plaquetas (cél/mm3)

362000

279000

268000

Glicemia (mg/dL)

103

–

129

Uremia (mg/dL)

41

–

27

Creatininemia (mg/dL)

0,75

–

0,68

Na+ (mEq/l)

135

–

134

K+ (mEq/l)

3,77

–

3,78

Cl- (mEq/l)

97

–

98

Bilirrubina total (mg/dL)

1,85

–

–

GOT (UI/L)

31

26

20

GPT (UI/L)

21

–

–

FAL (UI/L)

98

–

–

GGT (UI/L)

68

–

–

Albúmina (g/dL)

3,94

–

–

TP

85

15

–

KPTT

64

35

–

RIN

8,8

1,46

–

Calcemia (mg/dl)

9,2

–

–

Fosfatemia (mg/dl)

3,2

–

–

Magnesemia (mg/dl)

2,02

–

–

CPK (UI/L)

–

259

141

LDH (UI/L)

–

544

577

  • ECG (día 0): Ritmo sinusal, regular. FC 65 lpm. PR 0,20. QRS 0,08. QT 0,44. AQRS +10°. Extrasístoles ventriculares aisladas.

  • Orina completa (día 0): Naranja opalescente. pH 7, densidad 1015, hemoglobina 2+. Sedimento: Leucocitos 2/campo. Hematíes más de 50. Fosfatos amorfos.

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico aumentado. Sin infiltrados pleuropulmonares. Senos costrofrénicos libres. Válvula protésica. Sutura metálica de esternotomía media (Figura 1).

  • TAC de cráneo sin contraste (día 0): Importante atrofia cortical y central evidenciada por acentuación de surcos supra e infratentoriales, así como también aumento de la amplitud del sistema ventricular. Se visualiza área hipodensa con densidad similar al LCR localizada a nivel córtico-subcortical, temporoparietal derecha, que genera retracción del ventrículo lateral adyacente. Signos de leucoencefalopatía periventricular bilateral. La línea media se encuentra centrada, observándose la misma espontáneamente hiperdensa, lo que obliga a descartar escaso componente hemático. El sistema ventrículo-cisternal se encuentra permeable. La fosa posterior es de características normales. El cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación habituales. No se identifican alteraciones densitométricas en los hemisferios cerebelosos. (Figura 2, 3 y 4).

  • Ecografía abdominal-reno-vesical (día 1): Hígado: estructura heterogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica. No se observa MOE en los segmentos visualizados. Sin ascitis. Colecistectomía. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamño, contornos y ecoestructura conservados. Sin dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia. Ambos riñones: sin alteraciones. Vejiga: paredes ligeramente engrosadas con balón en su interior.

  • Citofísicoquímico de LCR (día 2): Presión de apertura: 18 cmH20. Aspecto límpido. Glucorraquia 0.75 mg/dl. Proteinorraquia 0,32 mg/dl. Reacción de Pandy negativa. Elementos 2/mm3. VDRL negativo.

Perfil tiroideo (día 2): TSH 2,83 uUI/mL (VN 0.27-4.20)- T4 Libre 1,26 ng/dL (VN: 0.93-1.7).

Evolución:

A su ingreso se solicita laboratorio presentando anemia severa (caída de 14 puntos del hematocrito respecto a laboratorio previo hace 2 meses) y RIN elevado (8.8). Por el antecedente de caídas frecuentes y la presencia de hematomas en cabeza y cuello, se solicita TAC de cráneo que evidencia la presencia de hiperdensidad en línea media compatible con sangrado, atrofia cortical y aumento de tamaño de los ventrículos. Debido a esto, asociado a hematuria franca, se suspende anticoagulación, se realiza tratamiento con vitamina K vía endovenosa y transfusión de 3 U de plasma fresco congelado- 1 U de glóbulos rojos. Con estas medidas, evolucionó con resolución de la hematuria, sin agregar nuevos signos de sangrado y manteniendo hematocrito en ascenso.

Se interpreta el cuadro neurológico como demencia de evolución subaguda. Se interconsulta con Servicio de Neurología, quienes recomiendan realizar imagen de control en 72 hs para control, y Psiquiatría. Por sospecha de hidrocefalia normotensiva se decide realizar punción lumbar evacuadora. Además se solicita estudio metabólico, perfil tiroideo (normales) y dosaje de vitamina B12 (pendiente) para descartar otras etiologías.

Al día de la fecha, el paciente evoluciona normotenso, afebril, con cuadro neurológico sin cambios respecto al ingreso.

Pendientes:

  • TAC de cráneo de control.

  • Dosaje de vitamina B 12.

  • Serologías virales.

  • VDRL sérica.

  • Ecocardiograma.

Imágenes del caso