Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión  |

Enfermedad actual: Paciente de 57 años, institucionalizado, con diagnóstico reciente de HIV, e inicio de tratamiento con antirretrovirales, presenta un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por alteraciones en la conducta, y deterioro cognitivo, que en los últimos 15 días agrega alteraciones en la marcha y foco motor caracterizado por hemiparesia braquio-crural izquierda, por lo cual es derivado desde su ciudad de origen para su estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

    • Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana. Diagnosticado en septiembre de 2017. Última carga viral 676.300 copias/mm3. Recuento de CD4 43 cel/mm3. Realizando tratamiento desde Octubre de 2017 con Tenofovir 200 mg y Emtricitabina 300 mg.
    • Ex fumador y etilista de jerarquía
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Ocupación: Policía.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva, sana.

  • Padre: fallecido.

  • Hermanos: 2, (1 hermana fallecida por cáncer de mama).

  • Hijos: 2, 1 hijo con epilepsia, 1 hija sana.

Examen físico:

Impresión general: paciente Vigil. Desorientado. Dificultad en la emisión de la palabra. Impresiona severamente enfermo.

Signos vitales: PA: 140/80 mmHg. FC: 87 lpm. FR: 16 rpm.T: 36.6 ºC. Sat.O2: 97% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas, hiporeactivas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Boca: piezas dentarias completas en regular estado.  Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.  No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No presenta hepatomegalia, ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

Genitales: sin evidencia de lesiones ni secreciones.

Miembros: tono, trofismo y fuerza disminuidas en los 4 miembros,  temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías, ni edemas. Rigidez y temblor fino distal en ambos miembros superiores. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: paciente inatento,  comprende 1 comando, de evaluación dificultosa. Hemiparesia braquial izquierda 3/5 y crural 2/5. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos, 3 cruces. Marcha y equilibrio con imposibilidad de evaluarse. Babinski izquierdo positivo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Hemoglobina (g/dL)

13

Hematocrito (%)

37

Glóbulos blancos (cel/mm3)

8300

Plaquetas (cel/mm3)

246000

Glicemia (mg/dl)

109

Uremia (mg/dl)

58

Creatininemia (mg/dl)

1,08

Sodio (mEq/l)

138

Potasio (mEq/l)

4,3

Cloro (mEq/l)

98

Bilirrubina total (mg/dl)

0,6

TGO (UI/L)

15

TGP (UI/L)

23

FAL (UI/L)

56

GGT (UI/L)

19

Colinesterasa (UI/L)

5007

Amilasa (UI/L)

41

CPK (U/L)

     405

LDH (U/L)

223

Albumina (mg/dl)

3,8

Calcio

9,4

Fósforo

2,5

Magnesio

2,13

  • ECG (Día 0): FC: 80 lpm. Ritmo sinusal. PR: 0.12 seg, QRS: 0.04 seg, QT: 0,36 seg. AQRS: +70º. Sin signos de isquemia, ni arritmias.

  • Tomografía computada de cráneo sin contraste (Día 0) : No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Prolongaciones esfenoidales visibles. Línea media centrada. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. En la fosa posterior el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. no se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas pontocerebelosas están libres. Informe definitivo pendiente. Imágenes 1, 2 y 3.

  • Citofísicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 0): Líquido opalescente. Presión de apertura 10. Glucosa: 0,65 g/l. Proteínas: 0,97 g/l. Reacción Pandy: ++. Elementos: 12/mm3. Tinta china negativa

Evolución:

Paciente evoluciona con déficit neurológico estable. Se realiza punción lumbar y se obtienen muestras para estudio microbiológico, micológico y PCR virales del LCR. Para continuar estudios diagnósticos se solicita RMI de cráneo encontrándose pendiente su realización al día de la fecha.

Pendientes:

  • Radiografía de tórax

  • Resonancia Magnética de Cráneo.

  • Serologías virales para VHC y VHB.

  • Examen directo y cultivo micológico de LCR.

  • PCR para VHS I y II, CMV y VEB  en LCR.

  • Examen directo y cultivo para gérmenes comunes en LCR.

Imágenes del caso