Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace tres meses con hiporexia y pérdida de peso asociado a sensación nauseosa. Desde hace un mes agrega tos seca, razón por la que consulta. 

Cabe destacar que el paciente tiene antecedentes de miocardiopatía dilatada chagásica diagnosticada en el año 2010, habiendo estado internado por insuficiencia cardíaca en 2018 y por taquicardia ventricular monomorfa en 2019 luego de lo cual se le implantó un cardio desfibrilador. 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

  • Ex albañil.

  • Tenencia de loros.

  • Taquicardia auricular crónica.

  • Internación por terapia apropiada de CDI en 2019, 2020 y febrero de 2021.

  • Vacunación para SARS CoV 2  con dos dosis de AstraZeneca en junio y julio de 2021.  

  • Madre fallecida por insuficiencia renal terminal. Padre fallecido en contexto de suicidio.

HÁBITOS

  • Ex tabaquista ocasional. Niega alergias.

  • Medicación habitual: atenolol 50 mg cada 12 horas. Sacubitril/valsartán 50 mg/día, eplerenona 25 mg cada 12 horas, acenocumarol 5 mg/semana, furosemida 40 mg cada 12 horas. Amiodarona 600 mg por día durante un año que se redujo a 200 mg. 

ESTUDIOS PREVIOS:

  • Radiografía de tórax (06/10/19): índice cardiotorácico aumentado, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas senos costofrénicos libres. (Imagen 1).

  • PCR Sars CoV2 (05/07/21): no detectable.

  • Radiografía de tórax (07/07/21): rotada, índice cardiotorácico aumentado, radiopacidades heterogéneas bilaterales difusas de bases a vértices, senos costofrénicos libres. Se visualiza CDI. (Imagen 2 y 3).

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: lucido, buen estado general, normohidratado.

Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC  59   lpm, FR  18   rpm, T°  36.7   ºC, SatO2 97 % (0.21). 

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar:sin adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Ginecomastia bilateral

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, rales crepitantes en base izquierda.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico.

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservado.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

día 0

día 3

día 4

Hemoglobina (g/dL)

16.5

14.5

14.6

Hematocrito (%)

51

46

46

Glóbulos blancos (/mm)

14010

31420

28520

Plaquetas (/mm)

641.000

589.000

530.000

pH

7.39

–

7.39

pCO2 (mmHg)

35.2

–

30.4

pO2 (mmHg)

62.1

–

60.9

Exceso de base (mmol/L)

-3

–

-5.4

HCO3 (mmol/L)

21.8

–

20

SatO2 (%)

91.5

–

91.7

Ácido láctico (mmol/L)

2.6

–

1.75

TP (seg)

20.9

–

–

KPTT (seg)

36

–

–

RIN

2.2

–

–

Glicemia (mg/dl)

121

183

87

Urea (mg/dl)

47

57

62

Creatinina (mg/dl)

1.86

1.25

1.62

Sodio (mEq/l)

130

132

135

Potasio (mEq/I)

4.46

4.35

4.58

Cloro (mEq/l)

88

96

97

Bilirrubina total (mg/dL)

1

–

–

TGO (UI/L)

102

–

–

TGP (UI/L)

86

–

–

FAL (UI/L)

121

–

–

GGT (UI/L)

161

–

–

Amilasa (UI/L)

44

–

–

LDH

–

–

283

Proteínas totales

–

–

6.4

Albúmina

–

–

2.7

VES (mm/1° hora)

80

–

–

PCR (mg/L)

86

–

–

Pro BNP plasmático (pg/ml)