Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico | Discusión |

Enfermedad actual: Varón de 64 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y requerimiento de oxígeno domiciliario, ingresa a unidad de terapia intensiva por insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. El paciente es derivado por el servicio de emergencias desde su domicilio a la guardia de nuestra institución por presentar un cuadro de 3 horas de evolución caracterizado por disnea, tos y dolor precordial (según referencias de un acompañante quien desconoce otros datos).

Ingresa al servicio de guardia con un Glasgow de 9/15, con  tiraje, reclutamiento e hipoxemia marcada. Se realiza intubación orotraqueal y luego ingresa a unidad de terapia intensiva sedado, con un RASS (Escala de Richmond) de 5, con una vía central yugular anterior izquierda.

Antecedentes:

• EPOC diagnosticado 3 años previos, en tratamiento con salbutamol 2 puff cada 4 horas, fluticasona 1 puff cada 12, con requerimiento de oxígeno domiciliario.
• Múltiples internaciones por reagudización de EPOC. Última un mes previo en la cual realizó tratamiento durante 7 días con piperacilina tazobactam externándose con indicación de levofloxacina completando 10 días de tratamiento. Hemocultivos negativos.
• Insuficiencia cardiaca izquierda diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con furosemida 20 mg/día. Último ecocardiograma un mes previo: ventrículo izquierdo dilatado con forma esférica, movimiento anormal del septum interventricular, función sistólica del ventrículo izquierdo impresiona deprimida, dilatación moderada de aurícula izquierda, raíz aortica normal, bajo flujo transvalvular, cavidades derechas no dilatadas, flujos anterógrados de baja velocidad, flujo mitral restrictivos, normotensión pulmonar. ECG dos meses previos: ritmo sinusal regular, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, hemibloqueo anterior izquierdo.
• Hipertensión arterial diagnosticado hace 15 años, en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Ex tabaquista de 20 cigarrillos por día, durante 43 años, abandona 4 meses previos al ingreso.

Examen físico: Sedado, RASS -5. PA: 71/37 mmHg. FC: 102 lpm. FR: Ingresa ventilado con ambú. T°: 35.5°C. Cabeza y cuello : pupilas mióticas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Se evidencia vía central yugular izquierda. Aparato respiratorio : Paciente ventilado con ambú. Se ausculta una hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados. Aparato cardiovascular : Ruidos cardiacos normofonéticos, sin r3 ni r4. No se auscultan soplos. Abdomen : Globuloso, blando depresible, no se palpan visceromegalias.

Neurológico : Sedado, sin respuesta a estímulo doloroso.

Estudios complementarios:

Hemocultivos: negativos. Aspirado traqueal: negativo. Hisopado nasal y faringeo para H1N1: negativo. Radiografía de torax al ingreso : índice cardiotorácico aumentado de tamaño, imágenes radioopacas en ambos campos pulmonares de vértice a base. Se evidencia el tubo orotraqueal y un catéter yugular izquierdo (Imagen 1). Radiografia de tórax día 1 : índice cardiotorácico aumentado de tamaño, imágenes radioopacas en ambos campos pulmonares. Se evidencia el tubo orotraqueal y un catéter yugular izquierdo. No se visualizan los fondos de saco costofrénicos (Imagen 2). Radiografía de tórax día 4 : índice cardiotorácico aumentado de tamaño, imágenes radioopacas en ambos campos pulmonares. Se evidencia el tubo orotraqueal y un catéter yugular izquierdo. Borramiento del fondo de saco costofrénico izquierdo (Imagen 3). Radiografía de tórax día 4 (23:00 hs) : Se evidencia el tubo orotraqueal y un catéter yugular izquierdo. Derrame pleural masivo izquierdo (Imagen 4). Radiografía de tórax día 5 posterior a la toracocentesis : Se evidencia el tubo orotraqueal y un catéter yugular izquierdo. Derrame pleural masivo izquierdo. No se evidencia neumotórax (Imagen 5). Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, hipoquinesia segmentaria y remodelado del ventrículo izquierdo. FEY 20%. Evolución: Al ingreso se indican drogas vasoactivas y sedoanalgesia (midazolam y fentanilo). Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam, claritromicina y oseltamivir. 24 hs posteriores se coloca catéter de Swan Ganz, utilizando el acceso de la vía central yugular anterior izquierda. 48 hs posteriores se indica goteo continuo de furosemida. Lográndose un ritmo diurético 112 ml/hs. 72 hs posteriores agrega fiebre. Se cambia el esquema antibiótico a piperacilina tazobactam. Se suspenden drogas vasoactivas 72 hs posteriores al ingreso.

Agrega hipoventilación generalizada en hemitórax izquierdo e hipoxemia marcada. Se realiza radiografía de tórax que evidencia derrame pleural masivo. Se realiza toracocentesis, obteniéndose un líquido pleural turbio hemorrágico.

Tabla 2:

Características citofisicoquímicas del líquido pleural. Se coloca tubo de avenamiento pleural izquierdo. Se drenan 1700 ml de líquido hemático. Desarrolla un shock refractario al tratamiento, y fallece.

Se realiza la necropsia.

Imágenes del caso