Intrínsecos: mucositis y neutropenia profunda (neutrófilos absolutos 2 semanas). Según la bibliografía la duración promedio de los síntomas antes de la hospitalización fue 32 a 39 días. La presentación clínica es indistinguible de la endocarditis bacteriana, pero hay ciertas características que son más comunes en las endocarditis fúngica como las lesiones cutáneas hemorrágicas ante Aspergillus o la pérdida visual, nódulos cutáneos o maculo pápulas ante Cándida.
Clásicamente la endocarditis fúngica se caracteriza por presentar grandes vegetaciones y un mayor riesgo de eventos embólicos como embolización cerebral y aneurismas micóticos. Los émbolos pulmonares son comunes en los pacientes con endocarditis derecha. En la minoría de los casos la historia es consistente y hay hallazgos clínicos característicos como las vegetaciones valvulares, el fenómeno vascular o embolias periféricas. El diagnóstico precoz es fundamental para iniciar tratamiento oportuno ya que presenta una mortalidad mayor al 50%. Para ello se emplean los criterios de Duke modificados, ampliamente validados.
Las endocarditis fúngicas requieren del uso combinado de tratamiento antifúngico y quirúrgico. El pilar de la terapia antifúngica parenteral es la anfotericina B (AmB). La AmB convencional (desoxicolato) tiene numerosos efectos secundarios tóxicos como nefrotoxicidad mientras que los preparados de AmB a base de lípidos tienen un mejor perfil de efectos secundarios e intensifican la actividad fungicida contra los biofilms que pueden formarse sobre las válvulas protésicas.
Es importante señalar que Cándida lusitaniae es inherentemente resistente a los polienos. Ha habido informes que sugieren que la terapia antimicótica doble, AmB más flucitosina, disminuye la tasa de mortalidad en comparación con la AmB sola. La 5 flucitosina tiene una buena actividad antifúngica contra la mayoría de Cándida spp. excepto C. krusei. Cuando se usa en dosis elevadas y a largo plazo, su principal efecto secundario es la toxicidad de la médula ósea.
Las equinocandinas son prometedoras en las endocarditis fúngica por cándida. Tienen actividad fungicida contra la mayoría de Cándida spp. incluyendo a las resistentes a azoles debido a su óptima penetración en los biofilms, excepto para Cándida parapsilosis, que a veces es resistente a las equinocandinas. Es fundamental la prueba de sensibilidad ante una exposición previa a equinocandidas o antecedentes de infección por Cándida glabrata o Cándida parapsilosis.
Los azoles solo son fungistáticos, por lo que el fluconazol en monoterapia no se recomienda como tratamiento de la endocarditis candidiásica en fase aguda ya que se asocia con una mortalidad o recaída del 42%. Estos son parte del tratamiento en las siguientes situaciones:
- Endocarditis fúngica por aspergillus.
- Tratamiento combinado con equinocándidas o polienos.
- Prevención de recaídas en endocarditis fúngica por cándida con tratamiento inadecuado como falta de reemplazo valvular, candidemia prolongada o dispositivos intracardíacos no removidos.
El tratamiento debe mantenerse un mínimo de 6 semanas tras la cirugía. Las guías británicas remiendan como primera línea altas dosis de equinocandidas (caspofungina dosis de carga 70 mg y luego dosis de mantenimiento de 50 a 100 mg/día, micafungina 200 mg/día o anidulafungina dosis de carga de 200 mg y luego 100 mg/día). Como segunda línea recomiendan anfotericina liposomal (5 mg/kg) u otra formulación lipidica con o sin 5 flucitosina, requiriendo tratamiento supresivo de por vida con fluconazol en 400 a 800 mg/día.
Históricamente la endocarditis por cándida siempre ha requerido el tratamiento quirúrgico. De no llevarse a cabo se observan altas tasas de mortalidad (Cándida 50 a 70% – Aspergillus 96%); limitada actividad del antifúngico en biofilm, vegetaciones y dispositivos protésicos; recaídas tardías y eventos embólicos severos.
¿Manejo quirúrgico de la endocarditis infecciosa, a quien y cuando?
En términos generales el pronóstico es mejor cuando la cirugía se realiza precozmente antes de que la destrucción tisular y el deterioro en la condición del paciente aumenten los riesgos de la intervención. Las indicaciones de cirugía en endocarditis infecciosa son:
-
Insuficiencia cardiaca congestiva.
-
Extensión peri-anular.
-
Embolia sistémica.
-
Complicaciones cerebro vasculares.
-
Persistencia de sepsis.
-
Microorganismos complejos como endocarditis fúngica.
-
Endocarditis de válvula protésica.
A su vez esta se subclasifica como:
Emergencia quirúrgica (primeras 24 hs). Endocarditis de válvula nativa (aórtica o mitral) o protésica y insuficiencia cardiaca severa o shock cardiogénico causada por:
-
Regurgitación valvular aguda.
-
Severa disfunción protésica ej. Dehiscencia o obstrucción.
-
Fistula intra cardiaca o a pericardio.
Cirugía urgente (dentro de días).
-
Endocarditis de válvula nativa con persistencia de insuficiencia cardiaca congestiva, signos de mala tolerancia hemodinámica o abscesos.
-
Endocarditis de válvula protésica con persistencia de insuficiencia cardiaca congestiva, signos de mala tolerancia hemodinámica o abscesos.
-
Endocarditis de válvula protésica causada por Staphylococcus o microorganismos gram negativos.
-
Vegetaciones >10 mm con eventos embólicos.
-
Vegetaciones >10 mm con otros predictores de curso complejo.
-
Vegetaciones >15 mm especialmente si la cirugía conservativa está disponible.
-
Grandes abscesos y/o extensión peri anular en infección no controlada.
Además la revista española de cardiología 2015 considera tratar mediante cirugía urgente la infección causada por hongos o microorganismos multiresistentes.
Cirugía electiva temprana (durante la estadía hospitalaria).
-
Regurgitación aórtica o mitral severa con insuficiencia cardiaca y buena respuesta al tratamiento médico.
-
Endocarditis de válvula protésica con dehiscencia valvular o insuficiencia cardiaca y buena respuesta al tratamiento médico.
-
Presencia de abscesos o extensión peri-anular.
-
Persistencia de infección cuando los focos extra cardiacas son excluidos.
-
Endocarditis fúngica o otras infecciones resistentes al tratamiento médico.
Las guías europeas recomiendan que la cirugía para la endocarditis por Cándida spp. se haga dentro de la semana para los pacientes con endocarditis de válvula nativa y en días para aquellos con endocarditis de válvula protésica. También recomiendan la extracción de dispositivos intracardíacos o marcapasos. Se ha demostrado que la cirugía temprana realizada dentro de las 48 hs. posteriores al diagnóstico redujo significativamente la mortalidad y eventos embólicos al reducir significativamente el riesgo de embolia sistémica en pacientes con endocarditis infecciosa y grandes vegetaciones.
Sin embargo con el advenimiento de nuevos antifúngico incluyendo equinocandinas una significativa proporción de pacientes con endocarditis de válvula nativa secundaria a cándida no requiere cirugía.
CÁNDIDA PARAPSILOSIS.
Es un hongo levaduriforme diploide morfológicamente caracterizado por células redondeadas, ovales o alargadas y producción de seudohifas. Se ha aislado en piel y uñas del personal de salud donde forma parte de la flora comensal humana normal. Recientemente se lo ha considerado como un importante patógeno emergente asociado a manera creciente a un amplio espectro clínico de infecciones. La patogénesis de la infección debida a C. parapsilosis se basa en diversos factores de virulencia principalmente su adherencia a las células del hospedero, su capacidad de producir extensas biopelículas, secreción de ciertas enzimas hidrolíticas y seudohifas.
Las endocarditis fúngicas secundarias a C. parapsilosis suelen presentar factores predisponentes como válvulas protésicas, drogas endovenosas, nutrición parenteral, cirugía abdominal, inmunosupresión, antibióticos de amplio espectro y enfermedad valvular previa o cirugía cardiovascular reconstructiva. El rango de mortalidad comprende del 42 al 65%. El tejido cardiaco más comúnmente afectado es la válvula aórtica (56.9%), seguida de la válvula mitral (29.1%), válvula tricúspide (4.1%), pared ventricular (2.8%) y válvula pulmonar (1.4%).
ANEURISMAS MICÓTICOS.
En el caso de nuestro paciente además presentó dolor a nivel de miembros inferiores, específicamente hueco poplíteo, por lo cual me pregunto si esta no podría ser una presentación de un evento embólico, por ejemplo un aneurisma micótico.
Los aneurismas son una dilatación focal y persistente del diámetro de una arteria igual o mayor al 150% respecto a los segmentos arteriales adyacentes no afectados. Aproximadamente un 1% de todos los aneurismas están asociados con una infección arterial denominándose aneurismas infecciosos (ex aneurismas micóticos). Existen 4 tipos de aneurismas infecciosos: los aneurismas micóticos procedentes de émbolos sépticos arteriales, la arteritis microbiana con formación de aneurisma, la infección de aneurismas preexistentes sobre todo debidos a la mayor utilización de técnicas invasivas y iatrogénicas y los falsos aneurismas postraumáticos infectados.
Debido a la probable relación con nuestro paciente haremos hincapié en los aneurismas micóticos. Estos se desarrollan cuando émbolos sépticos procedentes de las vegetaciones valvulares cardíacas que ocurren durante una endocarditis se alojan en la luz de la vasa vasorum o sobre una lesión intimal de arterias periféricas. Pueden producirse en arterias normales o patológicas de cualquier parte de la economía. Estos predominan en aorta y arterias intracraneales, mesentérica superior y femoral sobre, todo a nivel de bifurcaciones, fistulas arteriovenosas y coartaciones. Existen casos documentados en troncos tibioperoneo, arteria hepática común, aorta ascendente, carótida y en las arterias cerebrales. Una característica diferencial de los aneurismas micóticos es su localización múltiple. Hasta en un 78% de los pacientes existe más de un aneurisma de forma simultánea, lo que hace recomendable el estudio de los territorios arteriales en los que más frecuentemente asientan estas dolencias, como el territorio cerebral, visceral y de miembros inferiores.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, ya que en un alto porcentaje de los casos los hallazgos iníciales son inespecíficos y dependen bastante de la localización de la arteria afectada, ya que pueden deberse a compresión nerviosa o afectación local, además de fiebre, sudoración nocturna, artralgias, escalofríos, fatiga y malestar general.
Dentro de los estudios por imágenes como primera prueba se debe realizar una ecografía que nos señalara la presencia de un aneurisma, su tamaño y localización pero no tiene especificidad. La tomografía quizás sea el método diagnostico más eficaz al realizar una aproximación temprana. Las nuevas técnicas de angio-TAC y las reconstrucciones 3D tiene cada vez un valor más preponderante en el manejo de esta dolencia, ya que sustituye en ocasiones a la arteriografía. La arteriografía es el estudio que se ha considerado durante muchos años como el gold estándar, capaz de no solo identificar sino que también define las características de estas lesiones. Debe siempre extenderse hasta los miembros inferiores por la posibilidad de detectar otros aneurismas infecciosos. Requiere de tratamiento médico endovenoso durante 2 a 8 semanas tras el acto quirúrgico que podrá ser abierto o endovascular.
Consideraciones finales.
Nos encontramos frente a un paciente de 39 años con antecedentes de estenosis aórtica con requerimiento de recambio valvular presentando probablemente como complicación tardía de la cirugía cardiovascular o intestinal una candidemia a Cándida parapsilosis asociado a endocarditis fúngica con grandes vegetaciones y absceso del anillo valvular por lo que se inició tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal y fluconazol quedando pendiente la realización de la cirugía cardiovascular, que será en este caso, pilar fundamental del tratamiento.
Bibliografía. Tattevin P, Revest M, Lefort A, Michelet C, Lortholary O.Fungal endocarditis: currentchallenges. Int J AntimicrobAgents. 2014 Oct;44(4):290-4 Diego Bértola, Sebastián García Zamora, Mariana Lagrutta, Juan Carlos Pendino, Alcides Greca. Endocarditis infecciosa en adultos: revisión Epidemiologica de 57 casos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de rosario. Febrero 2014. Rogelio de J. Treviño-Rangel, José Gerardo González-González, Elvira GarzaGonzález, Gloria M. González. Candidaparapsilosis, una amenaza desafiante. Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. 2012; 14 (56): 157-165. Jain AG, Guan J, D’Souza J.Candida parapsilosis: An Unusual Cause of Infective Endocarditis.Internal Medicine, Florida Hospital, Orlando, USA. 2018 Nov 6;10(11):e3553. André Silva Pinto, Rita Ferraz, Jorge Casanova ,AntónioSarmento ,Lurdes Santos. Candidaparapsilosisprostheticvalve endocarditis. Medical Mycology Case. Reports 9 (2015) 37-38. Shokohi T1, Nouraei SM2, Afsarian MH3, Najafi N4, Mehdipour S2. Fungal Prosthetic Valve Endocarditis by Candida parapsilosis: A Case Report. Jundishapur J Microbiol. 2014 Mar;7(3):e9428. Dr. Alejandro lakowsky1 y dr. Guillermo lópezsoutric. Prótesis valvulares cardíacas. Prosac. Módulo 4 – fascículo nº 1 – 2009. Bernard D. Prendergast. PilarTornos. Valvular Heart Disease: changing concepts in disease management. Surgery for infective endocarditis Who and When? American Heart Asociation. 2010;121:1141-1152. Duk-HyunKang, Yong-Jin Kim, Sung-Han Kim, ByungJooSun, Dae-Hee Kim, Sung-Cheol Yun, Jong-Min Song, Suk Jung Choo, Cheol-HyunChung, Jae-KwanSong, Jae-Won Lee, and Dae-Won Sohn. Early surgeru vs conventionar treatment for infective endocarditis. The New England journal of medicine. June 28, 2012 366;26. Alicia Hernández. Elisa García. Alicia Laso. José Antonio Herrero.. Joaquín Gómez. Endocarditis por Candidasp. Experienciaen un hospital terciario y revisión de la literatura. RevEspQuimioter 2013;26(1):51-55. Peter G. Pappas, Michail S. Lionakis, MaikenCavlingArendrup, Luis Ostrosky-Zeichner and Bart Jan Kullberg. Invasive candidiasis.NatRevDisPrimers. 2018 May 11;4:18026. Juan Carlos Pendino. Candidemia en UTI. Experiencia de un centro. Congreso argentino SATI. Agosto 2018. J.L. PerezBurkhardt.Aneurismas micóticos: particularidades diagnósticas yde tratamiento. Angiología. 2015; 68 (1):46-54. Gilbert Habib, PatrizioLancellotti, Manuel J. Antunes, MariaGraziaBongiorni, Jean-Paul Casalta, Francesco del Zotti, RalucaDulgheru, Gebrine El Khoury, Paola Anna Erbaa, Bernard Iung, Jose M. Mirób, Barbara J. Mulder, EdytaPlonska-Gosciniak, Susanna Price, JolienRoos-Hesselink, UlrikaSnygg-Martin, FranckThuny, Pilar Tornos Mas, IsidreVilacosta y José Luis Zamorano. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Revista Española de Cardiología. 2016;69(1):69.e1-e49. Daniela Tacke, Philipp Koehler and Oliver A. Cornely. Fungal endocarditis. Volume 26 Number 6 December 2013. Patrick Weerwind Bjorn Winkens Dennis CJJ Bergmans Walther NKA de Mook. Cultivos positivos de bypass cardiopulmonar: prevalencia y relevancia con respecto a la infección postoperatoria. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery , Volumen 40, Número 2, agosto de 2011, páginas 372–378. Argyris Michalopoulos; Stefanos Geroulanos and Spyros D. Mentzelopoulos. Determinants of Candidemia and Candidemia Related Death in Cardiothoracic ICU Pacients. Clinical investigations in critical care. Chest /124/ 6/ December, 2003. Marco Falcone, Nicoletta Barzaghi, Giampiero Carosi, Paolo Grossi, Lorenzo Minol, Veronica Ravasio, Marco Rizz, Fredy Suter, Riccardo Utili, Claudio Viscoli and Mario Venditti. Candida Infective Endocarditis. Report of 15 cases from a prospective multicenter srtudy. medicen volumen 88, number 3, May 2009.
